SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Luh Gede Tresna Yanti
Tempat, Tgl. Lahir : Bajera, 30 Maret 1988
NIK : 5102017003880001
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat :Jl.Gn Abang II/ 142, Br/Link Bhuana Asri, Tegal Kerta,
Denpasar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai /BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani.
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif
lainnya.
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi
Bali Tahun 2018.

Denpasar, 15 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,
(Luh Gede Tresna Yanti)