Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Minta Darah

    Diunggah oleh

    Happy Yunita
    22 tayangan1 halaman
    CONTOH

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    CONTOH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan1 halaman

    Form Minta Darah

    Diunggah oleh

    Happy Yunita
    CONTOH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH BERSALIN PERMATA HATI

    JALAN TEUKU UMAR BARAT NO. 71 XX DENPASAR


    Telp : (0361) 7804135

    FORMULIR PERMINTAAN DARAH

    Nama Penderita :……………………………………………………………………………………….


    Rumah Sakit : Bagian : ……………………..
    Dokter yang meminta : …………………………………………… Ruang :………………………
    Diagnosis : …………………………………………… Kelas :………………………
    Alamat Orang Sakit : ……………………………………………………………………………………….
    Umur : ………….Tahun Jenis Kelamin : Laki/Wanita
    Diperlukan tanggal : ………….. /…………… / ……………. Jam :………………………
    Tranfusi ke : ……………………………………………………………………………………….
    Indikasi tegas : ……………………………………………………………………………………….
    Khusus Penderita Wanita : Pernah Hamil : Y / T Partus :………………………………………...
    Golongan Darah yang diminta : A / B / O / AB Rhesus : +/-

    JENIS DARAH YANG DIMINTA


    1. Whole Blood (Segar, Baru, Simpan) : ……………………………………… ……Kantong
    2. Packed Red Cell : ……………………………………… ……Kantong
    3. Wasked Red Cell : ……………………………………… ……Kantong
    4. Buffy Coat : ……………………………………… ……Kantong
    5. Thrombocyte Concentrate : ……………………………………… ……Kantong
    6. Platelet Rich Plasma : ……………………………………… ……Kantong
    7. Plasma : 1. Plasma Cair : ……………………………………… ……Kantong
    2. Plasma segar : ……………………………………… ……Kantong
    3. Plasma segar Beku : ……………………………………… ……Kantong
    8. Lain-lain permintaan : ……………………………………… ……Kantong

    Catatan : Harap diisi dengan jelas, Jika tidak diisi akan dikembalikan.

    Denpasar,…………………………………..
    Dokter yang meminta

    (__________________________)

    KHUSUS DIISI OLEH PETUGAS TRANFUSI

    Untuk Penderita : ………………………………………………………………………………………


    Rumah sakit :……………………………………………. Bagian :……………………………
    Ruangan :…………………………………………….. Kelas :……………………………
    Golongan Darah : A / B / O / AB Rhesus :+/-
    Permintaan dipenuhi :
    1. Tanggal :……………………………………………..Kantong No……………………………
    2. Tanggal : …………………………………………….Kantong No……………………………
    3. Tanggal : …………………………………………….Kantong No……………………………
    Jumlah : …………………………………………….Kantong

    Hasil Reaksi silang : Fase I, M :................................................ .....................................................................


    : Fase II, M :.............................................. .....................................................................
    : Fase III, M :……………………………. .....................................................................
    : Coomb’s Controll Cell M :……………………………. ...............................................

    Denpasar,…………………………………
    Yang menerima Petugas Unit Tranfusi Darah

    (_____________________) (______________________)
    Nama terang Nama terang

    Anda mungkin juga menyukai