Formulir Pengiriman Formulir Pengiriman

FORM RUJUKAN MATERNAL

Polindes / BPS : Kepada : Dari RS : ………………………. Kepada Yth.
Puskesmas :JENU Yth : Sdr. Dokter Jaga ……………………………. Tanggal : ………………………. Sdr. Dokter Puske
Nomor Reg : …….……………………………………………. RS : …………………………………………………. Di :
Di : …………………………………………………. ……..…………
Mohon pemeriksaan, pengobatan, perawatan untuk :
Nama Ibu / Suami : Ny. .………...……………… / Tn. ………………………. Bersama ini kami kirimkan kembali penderita / berita
Umur : ……… thn / ……… thn c. Pemeriksaan Penunjang No. Register : ………………………………
Alamat : …….………...……………………………………………. DARAH Nama : ………………………………
- Golongan Darah : ………………………………… Alamat : ………………………………
1. ANAMNESIS - Hb : ………………………………… Dengan Diagnosa : ………………………………
Gravida [ ] Para [ ] Abortus [ ] Anak hidup [ ] - : ………………………………… Persangkaan : ………………………………
Umur kehamilan : …...…..….. minggu URINE Diagnosa Akhir : ………………………………
Persalinan yang lalu : Normal [ ] Ada kelainan [ ] - Albumin : ………………………………… Terapi : ………………………………
Bila ada kelainan, sebutkan : …………..…..……………………………. - Reduksi : ………………………………… ………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………
Saat ini hamil ke : …….………...……………………………………………. 3. DIAGNOSIS SEMENTARA ………………………………
Keluhan utama : …….………...……………………………………………. .………………………………….………………………………… Dengan saran-saran :
…….……...………………………………….………………………………… .………………………………….………………………………… Pengawasan selanjutnya :
2. PEMERIKSAAN FISIK ………………………….…………………………………
a. Tanda-tanda Vital Umum 3. OBAT DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN : ………………………….…………………………………
Kesadaran : ………. Nadi : …… x / m Ikterus : …….. a. Obat : Belum diberi [ ], Sudah diberi [ ]
TD : ….…… mmHg RR : …… x / m Cyanosis : …….. Bila sudah diberi, yaitu : Terapi yang dianjurkan :
Anemia : ………. Suhu : ….…ºC ……………………………...….……………………………….. ………………………….…………………………………
Sesak : …….. ……………………………...….……………………………….. ………………………….…………………………………
b.Pemeriksaan Kebidanan : ( Tgl / jam ) : ……………………………...…………………. ………………………….…………………………………
- TFU : ………cm Prognosa : ………………………………
- His : kuat [ ] lemah [ ], frek : …….kali / 10 mnt b. Tindakan yang dilakukan : Saran-saran lain : ………………………………
- DJJ : ……..kali / mnt. teratur [ ] tidak teratur [ ] ……………………………...….……………………………….. ………………………………
- Pembukaan Serviks : ……… cm ……………………………...….……………………………….. ………………………………
- Ketuban : utuh [ ], pecah [ ] ( Tgl / jam ) : ……………………………...…………………. Kontrol kembali : Rumah Sakit / Puskesmas
Bila pecah, air ketuban : jernih [ ], keruh [ ] Telah meninggal tanggal : ……………………………
- Faktor Risiko yang ditemukan : …………...………………………………..
…….……...………………………………….…………………………………

Tanggal merujuk : ……...………………. Jam merujuk : …………………. Salam Sejawat,

Mengetahui Yang merujuk Dokter yang memeriksa
Dokter UOBF Puskesmas JENU Nama : ………………………………

[' Tanda Tangan : ………………………………

dr. DEDE KURNIAWATI
 Kepada Yth.
Sdr. Dokter Puskesmas …..….….

……..…………………………..

embali penderita / berita :

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

……………………………………………
……………………………………………

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
mah Sakit / Puskesmas, tgl ……………..
……………………………………………..

………………………………………………

………………………………………………
Formulir Pengiriman Formulir Pengiriman

FORM RUJUKAN NEONATAL

Polindes / BPS : Kepada : Dari RS : ………………………. Kepada Yth.
Puskesmas :JENU Yth : Sdr. Dokter Jaga ……………………………. Tanggal : ………………………. Sdr. Dokter Puskesmas …..….….
Nomor Reg : …….……………………………………………. RS : …………………………………………………. Di :
Di : …………………………………………………. ……..…………………………..
Mohon pemeriksaan, pengobatan, perawatan untuk :
Nama Ibu / Suami : Ny. .………...……………… / Tn. ………………………. Nama Bayi : ……………………………………………………… Bersama ini kami kirimkan kembali penderita / berita :
Umur : ……… thn / ……… thn Jenis kelamin : ……………………………………………………… No. Register : …………………………………………………
Alamat : …….………...……………………………………………. Umur bayi : ……………………………………………………… Nama : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : ……………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
1. ANAMNESIS Alamat : ……………………………………………………… Dengan Diagnosa : …………………………………………………
a. Umur kehamilan ibu : ………… minggu Persangkaan : …………………………………………………
b. Cara bersalin : Spontan [ ], Vakum [ ] Diagnosa Akhir : …………………………………………………
SC [ ], Lain-lain, sebutkan : ……………. 3. DIAGNOSIS SEMENTARA Terapi : …………………………………………………
c. Penolong persalinan : ………………………………………………… .………………………………….………………………………… …………………………………………………
d. Keluhan utama : …….………...……………………………………………. .………………………………….………………………………… …………………………………………………
……………..……….…….………...……………………………………………. …………………………………………………
……………..……….…….………...……………………………………………. 4. OBAT DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN : Dengan saran-saran :
a. Obat : Belum diberi [ ], Sudah diberi [ ] Pengawasan selanjutnya :
2. PEMERIKSAAN FISIK Bila sudah diberi, yaitu : ………………………….…………………………………………………
a. Tanda-tanda Vital Umum ……………………………...….……………………………….. ………………………….…………………………………………………
Detak jantung : ………. x / m Suhu : ….….…ºC ……………………………...….………………………………..
RR : ………. x / m Kesadaran : ………..……… ( Tgl / jam ) : ……………………………...…………………. Terapi yang dianjurkan :
b. Asfiksia : Tidak Asfiksia [ ], Ringan [ ] ………………………….…………………………………………………
Sedang [ ], Berat [ ] b. Tindakan yang dilakukan : ………………………….…………………………………………………
c. BB : Saat lahir : …………. gram, Saat dirujuk : ………….. gram ……………………………...….……………………………….. ………………………….…………………………………………………
d. Gejala yang ditemukan : ( beri tanda yang sesuai ) ……………………………...….……………………………….. Prognosa : …………………………………………………
Panas [ ], Sesak [ ], Kebiruan [ ] ( Tgl / jam ) : ……………………………...…………………. Saran-saran lain : …………………………………………………
Kejang [ ], Memar / luka / bengkak [ ] …………………………………………………
Kelainan Kongenital [ ] …………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………….. Kontrol kembali : Rumah Sakit / Puskesmas, tgl ……………..
e. Faktor Risiko yang ditemukan : …………...……………………………….. Telah meninggal tanggal : ……………………………………………..
…….……...………………………………….…………………………………
…….……...………………………………….…………………………………

Tanggal merujuk : ……...………………. Jam merujuk : …………………. Salam Sejawat,

Mengetahui Yang merujuk Dokter yang memeriksa
Dokter Puskesmas JENU Nama : …………………………………………………

Tanda Tangan : …………………………………………………

dr. DEDE KURNIAWATI