IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

Fr.LDP-02. FORMULIR PENILAIAN PROPOSAL PROYEK KESEHATAN

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 001/LDP-IKK/02.10/2017
Ruang Kelas :

Nama Fasilitator :

Nama Peserta Pelatihan :

Tanggal :

Telah diserahkan Validasi Dokumen

Diterima oleh
DOKUMEN PROPOSAL PROYEK tgl: LDP IKKESINDO
KESEHATAN

Paraf:

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
Telah ☐ Belum
☐ Permasalahan
memadai memadai
1. Latar Belakang Telah ☐ Belum
☐ Rencana solusi
masalah memadai memadai

2. Dasar Hukum ☐ Standar/acuan Telah ☐ Belum

memadai memadai
Telah ☐ Belum
☐ Tujuan Umum
memadai memadai
3. Tujuan
 Telah ☐ Belum
☐ Tujuan Khusus
memadai memadai
Telah ☐ Belum
☐ Masyarakat
memadai memadai
4. Manfaat
Telah ☐ Belum
☐ Instansi
memadai memadai
☐ Lingkup Telah ☐ Belum
5. Ruang Lingkup
Pekerjaan memadai memadai
☐ Metodologi Telah ☐ Belum
Metodologi Pelaksanaan memadai memadai
6.
Proyek
Keluaran/ Telah ☐ Belum
7. ☐ Dokumen / Fisik
Deliverable memadai memadai
☐ Uraian  Telah ☐ Belum
Target Timeline
8. Pekerjaan dan memadai memadai
(Jadwal)
penjadwalan
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
☐ Struktur Telah ☐ Belum
Komposisi Tim memadai
Organisasi memadai
9. dan Penugasan
☐ Uraian  Telah ☐ Belum
Tenaga Ahli
Pekerjaan memadai memadai
☐ Daftar Risiko Telah ☐ Belum
10. Risiko dan Rencana memadai memadai
Mitigasi
Telah ☐ Belum
☐ Personil
memadai memadai
11 Anggaran
Telah ☐ Belum
☐ Non Personil
memadai memadai

REKOMENDASI FASILITATOR LDP Nama Fasilitator

Direkomendasikan untuk mengikuti

☐ proses sertifikasi (uji kompetensi)
Tanda tangan dan
tanggal
☐ Bukti-bukti belum memadai, diperlukan
perbaikan/ kelengkapannya sebelum
mengikuti proses sertifikasi (uji
Nama Reviewer
kompetensi)

Tanda tangan dan

tanggal

Nama Peserta

Tanda tangan dan

tanggal