IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

Fr.LDP-02. FORMULIR PENILAIAN PROPOSAL PROYEK KESEHATAN

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 001/LDP-IKK/02.10/2017
Ruang Kelas : 3

Nama Fasilitator : DR.dr.Andry,MM,MH.Kes

Nama Peserta Pelatihan : dr. Sake Juli Martina, SpFK

Tanggal : 12 Februari 2021

Telah diserahkan Validasi Dokumen

Diterima oleh
DOKUMEN PROPOSAL PROYEK tgl: 13 Februari 2021 LDP IKKESINDO
KESEHATAN

Paraf:

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
☐Telah ☐ Belum
☐ Permasalahan
memadai memadai
1. Latar Belakang ☐Telah ☐ Belum
☐ Rencana solusi
masalah memadai memadai

2. Dasar Hukum ☐ Standar/acuan ☐Telah ☐ Belum

memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Tujuan Umum
memadai memadai
3. Tujuan
☐ Telah ☐ Belum
☐ Tujuan Khusus
memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Masyarakat
memadai memadai
4. Manfaat
☐Telah ☐ Belum
☐ Instansi
memadai memadai
☐ Lingkup ☐Telah ☐ Belum
Pekerjaan memadai memadai
5. Ruang Lingkup
☐ Tahap ☐Telah ☐ Belum
Pengembangan memadai memadai
☐ Metodologi ☐Telah ☐ Belum
6. Metodologi Pelaksanaan memadai memadai
Proyek
7. Keluaran/ ☐ Dokumen ☐Telah ☐ Belum
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
memadai memadai
Deliverable ☐Telah ☐ Belum
☐ Fisik
memadai memadai
☐ Kurang dari ☐ Telah ☐ Belum
Target Timeline KAK memadai memadai
8.
(Jadwal) ☐ Telah ☐ Belum
☐ Lebih dari KAK
memadai memadai
☐ Tenaga Ahli ☐Telah ☐ Belum
Komposisi Tim
Utama memadai memadai
9. dan Penugasan
☐ Tenaga Ahli ☐ Telah ☐ Belum
Tenaga Ahli
Pendukung memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Operasional
Risiko dan memadai memadai
10.
budget ☐Telah ☐ Belum
☐ Finansial
memadai memadai

REKOMENDASI FASILITATOR LDP Nama Fasilitator DR.dr.Andry,MM,MH.Kes

☐ Direkomendasikan untuk mengikuti

proses sertifikasi (uji kompetensi) Tanda tangan
dan tanggal
Bukti-bukti belum memadai,
☐ diperlukan perbaikan/
kelengkapannya sebelum mengikuti Nama Reviewer drg. Irma Yudith Ayu P. MARS
proses sertifikasi (uji kompetensi)
Tanda tangan
dan tanggal

Nama Peserta dr. Sake Juli Martina, SpFK

Tanda tangan
dan tanggal