IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

Fr.LDP-03. FORMULIR PENILAIAN KONTRAK KERJA PROYEK KESEHATAN

Judul : KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA (KKNI-7)

KURIKULUM
PELATIHAN Nomor : 002/LDP-IKK/07.02/2023
Angkatan : XXXIX

Kelompok :

Nama Trainer :

Nama Reviewer :

Nama Peserta Pelatihan :

Tanggal :

Telah diserahkan Validasi Dokumen Diterima oleh

LDP IKKESINDO
DOKUMEN KONTRAK KERJA PROYEK
tgl:
KESEHATAN
Paraf:

REKOMENDASI
NO KOMPONEN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN BELUM
KOMPETEN
KOMPETEN
☐ Telah ☐ Belum
☐ Nama Proyek
Judul Kontrak memadai memadai
1.
(Para Pihak) ☐ Telah ☐ Belum
☐ Pemilik Proyek
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Identitas para pihak
memadai memadai
☐ Pernyataan para ☐ Telah ☐ Belum
2. Para Pihak
pihak memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Kewajiban para pihak
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Jenis pekerjaan
memadai memadai
☐ Penanggung Jawab ☐ Telah ☐ Belum
kontrak memadai memadai
Ruang Lingkup
3. ☐ Jangka waktu ☐ Telah ☐ Belum
Pekerjaan
layanan memadai memadai

☐ Telah ☐ Belum
☐ Batasan kewajiban memadai memadai
konsultan
☐ Kompensasi
☐ Telah ☐ Belum
pembayaran
memadai memadai
/besarnya biaya
Tata Cara ☐ Syarat Pembayaran
4. ☐ Telah ☐ Belum
Pembayaran & Tahapan
memadai memadai
pembayaran/Termin
☐ Besaran Jaminan ☐ Telah ☐ Belum
memadai memadai
5. Proses ☐ Ketentuan ☐ Telah ☐ Belum
Penyelesaian penyelesaian memadai memadai
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

REKOMENDASI
NO KOMPONEN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN BELUM
KOMPETEN
KOMPETEN

☐ Bentuk kesepakatan ☐ Telah ☐ Belum

Perselisihan
penyelesaian memadai memadai

☐ Perubahan lingkup ☐ Telah ☐ Belum

pekerjaan memadai memadai
Proses
☐Perubahan jadwal ☐ Telah ☐ Belum
6. Perubahan
pelaksanaan memadai memadai
Kontrak
☐ Perubahan harga ☐ Telah ☐ Belum
kontrak memadai memadai

☐ Ketentuan waktu
penghentian/
☐ Telah ☐ Belum
Proses memadai memadai
Penghentian/ pemutusan kontrak
7.
pemutusan
Kontrak ☐ Kriteria dalam
☐ Telah ☐ Belum
penghentian atau
memadai memadai
pemutusan kontrak
☐ Pengelompokan ☐ Telah ☐ Belum
kondisi darurat memadai memadai
8. Kondisi Darurat ☐ Penyelesaian
☐ Telah ☐ Belum
mengatasi kondisi
memadai memadai
darurat
☐ Telah ☐ Belum
☐ Layanan (service)
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Hasil (Product)
Kewajiban Pihak memadai memadai
9.
Kedua ☐ Jangka waktu ☐ Telah ☐ Belum
layanan konsultasi memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Tenaga ahli/personil
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Termin
memadai memadai
Penyerahan ☐ Telah ☐ Belum
10. ☐ Laporan akhir
Pekerjaan memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Hak Paten
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Kerahasiaan
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Sanksi
memadai memadai
Sanksi dan ☐ Telah ☐ Belum
11. ☐ Denda
Denda memadai memadai
☐ Penerapan larangan
memberikan layanan ☐ Telah ☐ Belum
konsultasi ke pihak memadai memadai
lain

REKOMENDASI TRAINER LDP Nama Trainer

 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

☐ Direkomendasikan untuk mengikuti proses

sertifikasi (uji kompetensi)
☐ Tanda tangan dan
Bukti-bukti belum memadai, diperlukan tanggal
perbaikan/ kelengkapannya sebelum mengikuti
proses sertifikasi (uji kompetensi)
Nama Reviewer

Tanda tangan dan

tanggal

Nama Peserta

Tanda tangan dan

tanggal