IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

Fr.LDP-03. FORMULIR PENILAIAN KONTRAK KERJA PROYEK KESEHATAN

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 001/LDP-IKK/02.10/2017
Ruang Kelas : Kelompok I

Nama Fasilitator : dr. PUTRI YOEN AULINA MARS

Nama Peserta Pelatihan : Agung Sediatmojo

Tanggal : 24 Pebruari 2022

Telah diserahkan Validasi Dokumen

Diterima oleh
DOKUMEN KONTRAK KERJA PROYEK tgl: LDP IKKESINDO
KESEHATAN

Paraf:

REKOMENDASI
NO KOMPONEN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN BELUM
KOMPETEN
KOMPETEN
☐ Telah ☐ Belum
☐ Nama Proyek
Judul Kontrak memadai memadai
1.
(Para Pihak) ☐ Telah ☐ Belum
☐ Pemilik Proyek
memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Identitas para pihak
memadai memadai
☐ Pernyataan para ☐ Telah ☐ Belum
2. Para Pihak
pihak memadai memadai
☐ Kewajiban para ☐ Telah ☐ Belum
pihak memadai memadai
☐ Telah ☐ Belum
☐ Jenis pekerjaan
memadai memadai
☐ Penanggung Jawab ☐ Telah ☐ Belum
Ruang Lingkup kontrak memadai memadai
3.
Pekerjaan ☐ Jangka waktu ☐ Telah ☐ Belum
layanan memadai memadai
☐ Batasan kewajiban ☐ Telah ☐ Belum
konsultan memadai memadai
4. Tata Cara ☐ Kompensasi
☐Telah ☐ Belum
Pembayaran pembayaran
memadai memadai
/besarnya biaya
☐ Syarat Pembayaran ☐Telah ☐ Belum
& Tahapan
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

REKOMENDASI
NO KOMPONEN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN BELUM
KOMPETEN
KOMPETEN
pembayaran/Termin memadai memadai
☐ Besaran Jaminan ☐Telah ☐ Belum
memadai memadai
☐ Ketentuan ☐Telah ☐ Belum
Proses penyelesaian memadai memadai
5. Penyelesaian ☐ Belum
Perselisihan ☐ Bentuk kesepakatan ☐Telah memadai
penyelesaian memadai

☐ Perubahan lingkup ☐Telah ☐ Belum

pekerjaan memadai memadai
Proses
☐ Perubahan jadwal ☐Telah ☐ Belum
6. Perubahan
pelaksanaan memadai memadai
Kontrak
☐ Perubahan harga ☐Telah ☐ Belum
kontrak memadai memadai
☐ Ketentuan waktu
penghentian/
☐Telah ☐ Belum
Proses memadai memadai
Penghentian/ pemutusan kontrak
7.
pemutusan ☐ Kriteria dalam
Kontrak ☐Telah ☐ Belum
penghentian atau
memadai memadai
pemutusan kontrak
☐ Pengelompokan ☐Telah ☐ Belum
kondisi darurat memadai memadai
8. Kondisi Darurat ☐ Penyelesaian
☐Telah ☐ Belum
mengatasi kondisi
memadai memadai
darurat
☐Telah ☐ Belum
☐ Layanan (service)
memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Hasil (Product)
Kewajiban memadai memadai
9.
Pihak Kedua ☐ Jangka waktu ☐Telah ☐ Belum
layanan konsultasi memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Tenaga ahli/personil
memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Termin
memadai memadai
Penyerahan ☐Telah ☐ Belum
10. ☐ Laporan akhir
Pekerjaan memadai memadai
☐Telah ☐ Belum
☐ Hak Paten
memadai memadai
11. Sanksi dan ☐Telah ☐ Belum
☐ Kerahasiaan
Denda memadai memadai
☐ Sanksi ☐Telah ☐ Belum
memadai memadai
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

REKOMENDASI
NO KOMPONEN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN BELUM
KOMPETEN
KOMPETEN
☐Telah ☐ Belum
☐ Denda
memadai memadai
☐ Penerapan larangan
memberikan layanan ☐Telah ☐ Belum
konsultasi ke pihak memadai memadai
lain

REKOMENDASI FASILITATOR LDP Nama Fasilitator dr. PUTRI YOEN AULINA MARS

Direkomendasikan untuk mengikuti

☐ proses sertifikasi (uji kompetensi)
Tanda tangan dan
tanggal
☐ Bukti-bukti belum memadai, diperlukan
perbaikan/ kelengkapannya sebelum
mengikuti proses sertifikasi (uji Dr.drg. PRADNYA PARAMITA
kompetensi) Nama Reviewer MARS

Tanda tangan dan

tanggal

Agung Sediatmojo
Nama Peserta

Tanda tangan dan

tanggal