IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

Fr.LDP-05. FORMULIR PENILAIAN KEMAJUAN PROYEK KESEHATAN

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 002/LDP-IKK/07.02/2023
Angkatan : XXXIX
Kelompok :

Nama Trainer :

Nama Reviewer :

Nama Peserta Pelatihan :

Tanggal :

Telah diserahkan Validasi Dokumen

Diterima oleh
DOKUMEN KEMAJUAN PROYEK tgl: LDP IKKESINDO
KESEHATAN

Paraf:

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
☐ Penjelasan ☐ Telah ☐ Belum
Ringkasan Ringkas memadai memadai
1.
Eksekutif Pelaksanaan
Proyek
Latar ☐ Telah ☐ Belum
2. ☐ Proyek Aktual
Belakang memadai memadai
☐ Regulasi yang ☐ Telah ☐ Belum
Dasar
3. mengatur memadai memadai
Hukum
proyek
☐ Tujuan Laporan ☐ Telah ☐ Belum
4. Tujuan
Kemajuan memadai memadai
☐ Manfaat ☐ Telah ☐ Belum
5. Manfaat Laporan memadai memadai
Kemajuan
Ruang ☐ Lingkup ☐ Telah ☐ Belum
6.
Lingkup pekerjaan memadai memadai
☐ Aktifitas ☐ Telah ☐ Belum
Pelayanan
7. pelayanan stake memadai memadai
stake holder
holder
8. Komposisi ☐ Struktur ☐ Telah ☐ Belum
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
Tim dan Organisasi memadai memadai
penugasan ☐ Telah ☐ Belum
☐ Penugasan
tenaga Ahli memadai memadai
Tenaga Ahli
☐ Pentahapan ☐ Telah ☐ Belum
dan memadai memadai
Penjadwalan
Realisasi
9.
Pekerjaan
☐ Status ☐ Telah ☐ Belum
Pekerjaan memadai memadai

☐ Telah ☐ Belum
☐ Kinerja
memadai memadai
Pencapaian
10 ☐ Kesesuaian ☐ Telah ☐ Belum
(Deliverable)
Dengan memadai memadai
Tahapan
☐ Hasil evaluasi ☐ Telah ☐ Belum
Manajemen
pelaksanaan memadai memadai
11. Risiko dan
Manajemen
Evaluasi
risiko
Monitoring ☐ Telah ☐ Belum
12. ☐ Hasil Monev
dan Evaluasi memadai memadai
☐ Rencana Exit ☐ Telah ☐ Belum
Rencana
Strategi memadai memadai
13. Tindak
☐ Telah ☐ Belum
Lanjut ☐ Bentuk kegiatan
memadai memadai

REKOMENDASI TRAINER LDP Nama Trainer

 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 0812-1230-8080. Email: ikkesindopusat@gmail.com

☐ Direkomendasikan untuk mengikuti

proses sertifikasi (uji kompetensi) Tanda tangan dan
☐
tanggal
Bukti-bukti belum memadai, diperlukan
perbaikan/ kelengkapannya sebelum
mengikuti proses sertifikasi (uji Nama Reviewer
kompetensi)

Tanda tangan dan

tanggal

Nama Peserta

Tanda tangan dan

tanggal