Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V – BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ……………………………………………..

Puskesmas/Dokter Keluarga : Sukarame Kode : 10242702

Kabupaten/Kota : Garut Kode : …………

Kepada Yth. TS dr Poli :

Di RS : ....................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa : …................................................................

Telah Diberikan : …...............................................................

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, Puskesmas

Sukarame

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………

Lain-lain : ……………………………………..

…………………, tgl
……………………..
Dokter RS,

…………………………………….