PERINCIAN BIAYA PERAWATAN PASEN RAWAT INAP

Tanggal : ........................................ PERINCIAN BIAYA PERAWATAN PASEN RAWAT INAP

Tanggal : ........................................
PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015
PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015
Nama Pasien : ................................. Umur : .......................
Alamat : .................................. Pekerjaan : ....................... Nama Pasien : ................................. Umur : .......................
Tanggal Masuk: .................................. Tanggal Keluar : ....................... Alamat : .................................. Pekerjaan : .......................
No BPJS/KIS : .............................................................................................................. Tanggal Masuk: .................................. Tanggal Keluar : .......................
PERINCIAN BIAYA No BPJS/KIS : ..............................................................................................................
1. Pendaftaran : ..... X Rp: 10.000 Rp ................. PERINCIAN BIAYA
2. Biaya Perawatan : ..... hr X Rp: 120.000 Rp: ................
1. Pendaftaran : ..... X Rp: 10.000 Rp .................
3. Suntikan : ..... X Rp: 5.000 Rp: ................
2. Biaya Perawatan : ..... hr X Rp: 120.000 Rp: ................
4. Visite : ....... X Rp: 25.000 Rp:.................
3. Suntikan : ..... X Rp: 5.000 Rp: ................
5. Pemasangan Infus : ...... X Rp: 20.000 Rp:.................
4. Visite : ....... X Rp: 25.000 Rp:.................
6. Oxygen (02) :....... X Rp: ........... Rp: ................
5. Pemasangan Infus : ...... X Rp: 20.000 Rp:.................
7. Lavement :....... X Rp: 20.000 Rp:.................
6. Oxygen (02) :....... X Rp: ........... Rp: ................
8. 0bservasi :....jam X Rp: ........... Rp:.................
7. Lavement :....... X Rp: 20.000 Rp:.................
Penunjang Diagnostik 8. 0bservasi :....jam X Rp: ........... Rp:.................
9. EKG : ...... X Rp: 60.000 Rp:..................
Penunjang Diagnostik
10. Laboratorium : ....... X Rp: ............. Rp:..................
9. EKG : ...... X Rp: 60.000 Rp:..................
11. ................... : ...... X Rp: ............. Rp: .................
10. Laboratorium : ....... X Rp: ............. Rp:..................
12. .................. : ...... X Rp: ............. Rp: .................
11. ................... : ...... X Rp: ............. Rp: .................
13. .................. :........ X Rp: .............. Rp:..................
12. .................. : ...... X Rp: ............. Rp: .................
14. .................. :........ X Rp: .............. Rp:..................
13. .................. :........ X Rp: .............. Rp:..................
15. ................... :........ X Rp: .............. Rp:..................
14. .................. :........ X Rp: .............. Rp:..................
16. .................... :........ X Rp: .............. Rp:..................
15. ................... :........ X Rp: .............. Rp:..................
16. .................... :........ X Rp: .............. Rp:..................
JUMLAH Rp: ................
Sukarame , .........................
JUMLAH Rp: ................
Penyetor Bendahara Penerima
Sukarame , .........................
Penyetor Bendahara Penerima

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