PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
Jln. S.Parman Desa Purbayani Kec Caringin Kab Garut

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. DATA PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
No Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

C. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Usia : Nama Penanggungjawab/ KK :

Jenis Kelamin : Alamat :
Alamat :

Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan :
Agen injuri(biologi, kimia, fizik,
psikologis) kerusakan jaringan
yang ditandai dengan :
DS:
Klien/ keluarga mengatakan:
o Adanya nyeri tekan
didaerah.................
o Adanya luka................
o ...................................
DO :
o Klien tampak meringgis
o Skala nyeri .................
o Adanya luka................
o TD ............
o Nadi..........
o Suhu...........
o Respirasi...........
Tujuan Rencana Tindakan
Setelah dilakukan tindakan o Observasi tanda-tanda vital
keperawatan o Observasi skala nyeri secara
selama................. konprehensif ( lokasi, durasi,
diharapkan masalah frekuensi, kualitas dan factor
keperawatan dapat teratasi presipitasi)
dengan kriteria hasil : o Ciptakan lingkungan yang nyaman
o Ekspresi klien tampak o Ajarkan tentang teknik non
tenang farmakologi : teknik nafas dalam,
o Skala nyeri relaksasi, distraksi, kompres
berkurang/hilang hangat/dingin
o Tidak adanya nyeri o Kolaborasi pemberian terapi
tekan analgetik
o Tanda-tanda vital o Kaji ulang skala nyeri setelah dan
dalam batas normal sebelum pemberian tindakan
o Luka kering/sembuh pemberian analgetik
o Kolaborasi pemeriksaan lebih lanjut
Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
o Mengobservasi tanda-tanda vital
o Mengobservasi kala nyeri secara
konprehensif
o Menciptakan lingkungan yang nyaman
o Mengajarkan teknik
nonfarmakologis :.................................
.........................
o Mengkaji ulang skala nyeri setelah dan
sebelum pemberian analgetik
o Kolaborasi pemberian terapi analgetik
o Kolaborasi pemeriksaan lebih lanjut