PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Richo Borneo S Tanggal Pengkajian 15-06-2020
NIM 193203088
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. W Diagnosa Medik : Dispepsia
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Compos Metis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK : 4-7 x/hr, vol  Sianosis
GCS : E4 M6 V5  Asites  Akral dingin 1200 ml/hr  Sekret / Slym
TD : 151/79mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
RR : 22 x/ menit purpura/ hematom/  Oliguria  Disuria  Wheezing
S : 36,7 0C petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi 
N : 82 x/ menit melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK Ronki ........................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu:  Dispnea
 Menggigil Akral pucat* Tidak/Ya*………  Sesak
 Tanda Dehidrasi:  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Stridor
mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB : Mandiri/  Krepirasi
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler < 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan  Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 12 x/menit  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu ………
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus:  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
Tergantung*  Waktu tidur : 21.00-04.30 (7,5 jam)
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..
Tidak/Ya*.................................. ………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* …...................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* …............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma …..  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Klien mengatakan tengkuk terasa kencang-kencang, perut terasa nyeri dan mual sejak kemarin (1 hari)
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh
P : asam lambung naik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang-timbul

Hasil Pemeriksaan Kolesterol : 146 mg/dl

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Mual berhubungan dengan distensi lambung
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Richo Borneo S Nama Penanggung jawab/ Ny. M
NIM 193203088 KK
Nama Individu/ Keluarga/ Tn. W Alamat Kayen
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Dispepsia

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pain Managemnet
15-06-2020 dengan agen cidera biologis 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pertemuan diharapkan nyeri akut dapat teratasi
menyeluruh (pencetus, kualitas,
dengan kriteria hasil:
lokasi, skala, waktu).
Pain Level
2. Observasi respon non-verbal klien
Indikator Level Level
Awal Target terhadap ketidaknyamanan.
Skala nyeri 3 5 3. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
Ekspresi wajah 4 5
klien.
menahan nyeri
4. Ajarkan klien untuk menggunakan
Tanda-tanda vital 3 5
teknik non-farmakologi untuk
Pain Control mengurangi nyeri : nafas dalam.
Indikator Level Level 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
Awal Target
analgetik sesuai indikasi.
Mampu kontrol 2 5
nyeri dengan
teknik
nonfarmaklogi
2. Mual berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Nausea Management:
15-06-2020
distensi lambung pertemuan diharapkan mual dapat berkurang 1. Lakukan pengkajian mual secara
dengan kriteria hasil: menyeluruh meliputi frekuensi,
Nausea and Vomiting Control: durasi, factor penyebab mual.
Indikator Level Level 2. Observasi penyebab nonverbal dari
Sekarang Target ketidaknyamanan.
Mengenali waktu 5 5 3. Identifikasi faktor yang berkontribusi
terjadinya mual terhadap mual.
Mampu 5 5
4. Ajarkan teknik non-farmakologi
menjelaskan
untuk mengatasi rasa mual: minum
penyebab
air hangat.
terjadinya mual
Mengenali faktor 3 5 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
pencetus mual antiemetik sesuai indikasi.
Mampu 3 5
mengelola obat
antiemetik
Melaporkan mual 3 5
terkontrol

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Richo Borneo S Nama Penanggung jawab/ Ny. M
NIM KK
Nama Individu/ Keluarga/ Ny. SP Alamat Kabrokan Wetan
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Dispepsia

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
1. Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Intan
15-06- berhubungan dengan - Klien mengatakan tengkuk terasa kencang-
menyeluruh (pencetus, kualitas,
2020 agen cidera biologis
kencang, perut terasa nyeri dan mual sejak
lokasi, skala, waktu)
kemarin (1 hari)
2. Mengobservasi respon non-verbal
- Klien mengatakan memiliki riwayat
klien terhadap ketidaknyamanan.
penyakit magh
3. Mengukur tanda-tanda vital klien
P : asam lambung naik
4. Mengajarkan klien untuk
Q : seperti ditusuk-tusuk
menggunakan teknik non-
R : abdomen
farmakologi untuk mengurangi
S:5
nyeri : nafas dalam
T : hilang-timbul
5. Berkolaborasi dalam pemberian
O:
terapi oral sesuai indikasi
- TD : 151/79mm/Hg
RR : 22 x/ menit
S : 36,7 0C
N : 82 x/ menit
- Terapi yang diberikan :
Amlodipine 5 mg /24 jam
Ranitidine 150 mg/12 jam
Metocloperamide 10/8 jam
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai
dengan:
Pain Level
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Skala nyeri 3 5 3
Ekspresi 4 5 5
wajah
menahan
nyeri
Tanda-tanda 3 5 3
vital

Pain Control
Indikator Level Level Level
 Awal Target Sekarang
Mampu 2 5 4
kontrol nyeri
dengan teknik
nonfarmaklogi

P : Lanjutkan Intervensi (1, 3, 4, 5)

2. Mual berhubungan 1. Melakukan pengkajian mual secara S: Intan
15-06- - Klien mengatakan tengkuk terasa kencang-
dengan distensi menyeluruh meliputi frekuensi,
2020
kencang, perut terasa nyeri dan mual sejak
lambung durasi, factor penyebab mual.
kemarin (1 hari)
2. Mengobservasi penyebab nonverbal
- Klien mengatakan memiliki riwayat
dari ketidaknyamanan.
penyakit magh
3. Mengidentifikasi faktor yang
O:
berkontribusi terhadap mual.
- TD : 151/79mm/Hg
4. Ajarkan teknik non-farmakologi
RR : 22 x/ menit
untuk mengatasi rasa mual: minum
S : 36,7 0C
air hangat.
N : 82 x/ menit
5. Berkolaborasi dalam pemberian
- Terapi yang diberikan :
terapi antiemetik sesuai indikasi.
Amlodipine 5 mg /24 jam
Ranitidine 150 mg/12 jam
Metocloperamide 10/8 jam
A:
Masalah mual teratasi sebagian dengan kriteria
hasil:
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Mengenali 5 5 5
waktu
terjadinya
mual
Mampu 5 5 5
menjelaskan
penyebab
terjadinya
mual
Mengenali 3 5 4
faktor
pencetus
mual
Mampu 3 5 4
mengelola
obat
antiemetik
Melaporkan 3 5 3
mual
terkontrol
P : Lanjutkan Intervensi (1, 3, 5)