1.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. S Diagnosi Medik : Post Partum
Sumber Dana Kesehatan : Tn.K Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Tanggal Periksa : 23 September 2021 Puskesmas : Puskesmas
Jogonalan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : komposmentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 14  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 110/70 mmHg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : 80×/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
RR : 24x/menit petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Suhu : 36,5°C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*  Dispnea
 Bradikardia pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Tubuh teraba hangat Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada .............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu ........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ...........  Visus .......  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ...... ...... .. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat lama ..
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot .... ............. ..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Konstipasi  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Hemoroid, grade .....................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Riwayat obat pencahar .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Maag kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Konsistensi .......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna
Mandiri/ Bantu sebagian/  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade Lokasi
Tergantung* sebagian/tergantung*
 Alergi makanan/minuman :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidak/Ya*..................................  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............  Susah tidur : klien mengatakan susah tidur di malam hari
 Waktu tidur : klien mengatakan hanya bisa tidur selama 3 jam
 Bantuan obat : -

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
- Klien mengeluh nyeri pada perineum nya (luka jalan lahir) dan badan terasa lemas. Nyeri seperti ditusuk tusuk, skala 4, durasi hilang timbul.

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

D.0075 Ketidaknyamanan pasca partum

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas Jatinom No. Register -
Nama Perawat Syifa Serlyana Nama Penanggungjawab/ KK Tn. K
Nama Individu/ Keluarga/ Ny.S Alamat Plawikan, Jogonalan, Klaten
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Ketidaknyamanan pasca partum

Diagnosis
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1.08238 Manajemen Nyeri

D.0075 Asuhan keperawatan yang -Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

Ketidaknyamanan pasca diberikan selama 10 menit
partum b.d trauma kepada pasien diharapkan
perineum selama ketidaknyamanan pasca post
persalinan dan kelahiran partum membaik dengan kriteria
hasil :
-Keluhan tidak nyaman cukup
menurun (2)
23/9/2021
-Meringis cukup menurun (2)
kualitas, dan intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Berikan teknik nonfarmakologis
-Fasilitasi Istirahat dan tidur
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Jogonalan No. Register -

Nama Perawat Syifa Serlyana Nama Penanggungjawab/ KK Tn.K
Nama Individu/ Keluarga/ Ny.S Alamat Plawikan, Jogonalan, Klaten
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Ketidaknyamanan pasca partum
 Tgl/ Ttd
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

S : Pasien mengatakan nyeri pada

perineumnya telah menurun, yaitu pada
skala 3,5
1.08238 Manajemen Nyeri

-Identifikasi lokasi, O : pasien tampak lebih tenang

karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
D.0075 Ketidaknyamanan -Berikan teknik A : Gangguan ketidaknyamanan pasca
pasca partum b.d trauma nonfarmakologis partum teratasi sebagian Syifa
23/9/21
perineum selama persalinan -Fasilitasi Istirahat dan tidur Serlyana
dan kelahiran -Jelaskan strategi meredakan
nyeri
P : Manajemen gangguan nyeri
-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan