PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

IDENTITAS
Nama Individu yang sakit : Alamat :

Sumber Dana Kesehatan : Diagnosa Medik :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi

Pemeriksaan FISIK
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK x/hr,  Sianosis
GCS : jantung: ..... vol ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Poliuria  Wheezing
S : 0
C purpura/ hematom/  Oliguria 
N : x/ menit petekie/ hematemesis/  Disuria Ronki ..........................
 Takikardia melena/ epistaksis*  Inkontinensia ..............
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Retensi  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Nyeri saat BAK napas ..................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  KemampuanBAK :  Alat bantu
Akral pucat* Mandiri/ nafas ....................
 Tanda Dehidrasi: Bantu  Dispnea
mata cekung/ turgor sebagian/tergantung  Sesak
kulit *  Stridor
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu:  Krepirasi
 Pusing Tidak/Ya*………
 Kesemutan  Gunakan
 Berkeringat  Rasa Haus Obat :Tidak/Ya*...
 Pengisian kapiler  2  Kemampuan
detik BAB :Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung
*
 Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi
Nafsu Makan :  Kontraktur perabaan :
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Buram  Kesemutan
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* pada …….............
 Disphagia  Drop Foot Lokasi  Tak bisa melihat  Kebas
 Bau Nafas ……...........… pada ..........................…
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......  Alat bantu …........  Disorientasi
geraham/rahang/palatum* …......…..  Parese
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique  Visus ………........  Halusinasi
 Bising  Atropi  Disartria
Usus: ................................  Kekuatan otot .... Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Konstipasi ….............…..  Paralisis
 Diare .......x/hr  Postur tidak  Kurang jelas  Refleks
 Hemoroid, normal ................. patologis ……
grade .....................  RPS Atas : bebas/  Tuli  Kejang :
 Teraba Masa abdomen ......... terbatas/ sifat …….. lama ..……
 Stomatitis  kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu
Warna ................... (kanan / kiri)* frekwensi ....................................
 Riwayat obat pencahar .........  RPS Bawah  Tinnitus Fungsi
 Maag :bebas/terbatas/ Penciuman
 Konsistensi .......... kelemahan/kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
Diet Khusus: (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
Tidak/Ya*................  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Terganggu
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Berjalan : Mandiri/ Bantu
Tergantung* sebagian/tergantung*
 Alergi makanan/minuman :  Alat Bantu :
Tidak/Ya*..............
Tidak/Ya*.................................  Nyeri :
. Tidak/Ya*.......................
 Alat bantu : Kulit
Tidak/Ya*.............  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Ulserasi  Pus ………
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Krustae
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
 Perubahan warna…….
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….

Tidur dan Istirahat

 Susah tidur
 Waktu tidur
……………………………………………………………
…
 Bantuan obat,
…………………………………………..………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor hari
 Takut  Putus asa :  Mata kotor  Kulit  Mandi : Mandiri/
Depresi Baik/ kotor Bantu
 Rendah diri  Menarik tehambat* ......................  Perineal/genital
diri  Berkomunikasi : kotor sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku Lancar/  Hidung kotor  Berpakaian :
kekerasan terhambat* ...............  Kuku kotor Mandiri/ Bantu
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-  Telinga kotor
 Tidak mau melihat bagian hari :  Rambut-Kepala sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak kotor  Menyisir Rambut :
………………………………… Mandiri/
…. Bantu
sebagian/tergantung*

Data Penunjang
Pemeriksaan Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan
laborat EKG

Diit yang diberikan Terapi yang diterima

ANALISA DATA

HARI
N
TANGGAL DATA PENYEBAB MASALAH
O
JAM
1
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal Paraf dan
NO DX Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)
ditemukan teratasi nama
1
INTERVENSI KEPERAWATAN

Rasional Nama
Dx keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
No Paraf
1
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Nama
No Tanggal DX Keperawatan Implementasi Respon / Hasil
Paraf
jam
1
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Nama
No Tanggal DX Keperawatan EVALUASI Paraf
jam