DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit : Diagnosa medik :

Sumber dana kesehatan : Rujukan dokter/rumah sakit :
Keadaan umum Sirkulasi/cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema bunyi jantung Pola BAK....x/hr,vol........ml/hr Sianosis
GCS : Asites akral dingin Hemaaturi poliuri Sekret/slym
TD : Tanda perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
RR : Purpura/hematom/petekie/ Inkontinensia retensi Wheezing
N : Hematemesis/melena/ Nyeri saat BAK Ronki.......................................
S : Epistaksis Kemampuan Otot bantu nafas.....................
Takikardi Tanda anemia: BAK:mandiri/bantu Alat bantu nafas......................
Bradikardi Konjungtiva pucat/lidah pucat/bibir sebagian/tergantung* Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/akral pucat Alat bantu :Tidak/Ya*........ Sesak
Menggigil Tanda dehidrasi: Gunakan obat:Tidak/Ya*........ Stridor
Mata cekung/turgor kulit berkurang/bibir Kemampuan Krepitasi
kering BAB:mandiri/bantu
Pusing Kesemutan sebagian/tergantung*
Berkeringat rasa haus Alat bantu :Tidak/Ya*........
Pengisian kapiler >2 detik Gunakan obat:Tidak/Ya*........

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Fungsi perabaan

Mual muntah kembung Tonus otot Fungsi pengelihatan : Kesemutan pada.................
Nafsu makan : Kontraktur Buram Kebas pada.........................
Berkurang/tidak Fraktur Tidak bisa melihat Disorientasi parase
Sulit menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu.................. Halusinasi disartria
Disphagia Drop poot lokasi............... Visus......................... Amnesia paralisis
Bau nafas Tremor jenis..................... Reflek patologis
Kerusakan Malaise/fatique Fungsi pendengaran Kejang :
gigi/gusi/lidah/geraham/rahang/ Atropi Kurang jelas sifat...........lama..........frekuen
Palatum* Kekuatan otot.................. Tuli si.....
Distensi abdomen Postur tidak normal.......... Alat bantu
Bising usus:................... RPS Atas: Tinitus Fungsi penciuman
Konstipasi bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuha Mampu
Diare.........x/hr n (kanan/kiri)* Fungsi perasa Terganggu
Hemorroid,grade............. RPS Bawah: Mampu
Teraba masa abdomen........... bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuha Terganggu
Stomatitis warna............ n (kanan/kiri)*
Riwayat obat pencahar.......... Berdiri : mandiri/bantu Kulit
Maag sebagian/tergantung* Jaringan parut memar laserasi ulserasi pus..........
Konsistensi.............. Berjalan : mandiri/bantu Lapuh perdarahan bawah krustae
Diet khusus : tidak/ya* sebagian/tergantung* Luka bakar kulit.........derajat..... prubahan warna........
Kebiasaan makanan/minuman: Alat bantu :Tidak/Ya*........ Decubitus: grade............lokasi.........
Mandiri/bantu Nyeri : Tidak/Ya*........ Tidur dan istirahat
sebagian/tergantung* Susah tidur
Alergi makanan/minuman: Waktu tidur.............................................
Tidak/Ya*........................ Bantuan obat...........................................
Alat bantu : Tidak/ Ya*..............
Mental Kominukasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan diri sehari-hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan keluarga : Gigi-mulut lotor Mandi : mandiri/bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/Terhambat*................... Mata kotor kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi: Parineal/genital kotor Berpakaian : mandiri/bantu
Agresif Prilaku kekerasan Lancar/Terhambat*.................. Hidung kotor kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma........... Kegiatan sosial sehari hari: Telinga kotor Menyisir rambut :
Tidak mau melihat bagian tubuh ................................................. Rambut-kepala kotor mandiri/bantu
yang rusak sebagian/tergantung*
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

Renggiang,

Perawat Pelaksana

YULIASARI, Amd.kep
Fasilitas Yankes No .Register
Nama Perawat Nama Penanggung jawab /kk
Nama individu/keluarga Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

Tgl/No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Tgl/No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Tgl/No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd