PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji M.DIKI WARDIANTO Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik ASMA BRONKIAL
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama : Batuk,Sesak Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria √ Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : 15 purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi √ Wheezing
TD : 120/80 mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  √Ronki ........................................
P : 27 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
0
S : 36,4 C  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : 84 x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... √ Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
Tampak bersih,dan terawat  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas

MENGETAHUI :
Nama Koordinator NS. Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji M.DIKI WARDIANTO Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas
Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor pola napas (Frekuensi kedalaman
keperawatan 2x24 jam dan usaha napas)
diharapkan bersihan jalan 2.Monitor bunyi napas tambahan
napas meningkat dengan (gurgling,mengi/wheezing,ronchi)
kriteria hasil : 3.Anjurkan posisi Fowler atau Semi Fowler
 Batuk efektif 4.Anjurkan minum air hangat
meningkat 5.Lakukan Fisioterapi dada, jika perlu
 Produksi Sputum 6.Berikan Oksigen, jika perlu
Menurun 7.Ajarkan tehnik batuk efektif
 Mengi/whezing 8.Kolaborasi pemberian
menurun bronkodilator,mukolitik atau ekspektoran
 Dispnea (sesak napas) 9.Konseling dan Edukasi diberikan
menurun
 Ortopnea membaik
 Sianosis membaik
 Frekuensi napas
membaik 16-20 x/mnt
 Pola napas membaik
 Tidak ada ditemukan
bunyi napas tambahan
(Ronchi)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas
3.Anjurkan posisi Fowler atau Semi
Fowler
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas
3.Anjurkan posisi Fowler atau Semi
Fowler
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Implementasi
1.Monitor pola napas (Frekuensi
kedalaman dan usaha napas)
2.Monitor bunyi napas tambahan
dengan stetoskop
(gurgling,mengi/wheezing,ronchi)
4.Anjurkan minum air hangat
5.Lakukan Fisioterapi dada, jika
perlu
6.Ajarkan tehnik batuk efektif
7.Kolaborasi pemberian
bronkodilator,mukolitik atau
ekspektoran
8.Konseling dan Edukasi
diberikan
1.Monitor pola napas (Frekuensi
kedalaman dan usaha napas)
2.Monitor bunyi napas tambahan
dengan stetoskop
(gurgling,mengi/wheezing,ronchi)
4.Anjurkan minum air hangat
5.Lakukan Fisioterapi dada, jika
perlu
6.Ajarkan tehnik batuk efektif
7.Kolaborasi pemberian obat :
 Ambroxol 3x1
 Salbutamol 3x1
 dexamethason 3x1
Ttd
Evaluasi
Perawat
1. Monitor pola napas hasil :
 Respirasi 24x/mnt dan
masih batuk berdahak
 Sesak berkurang
2. Masih terdapat bunyi suara
tambahan (Ronchi),Mengi
berkurang
3.Klien merasa lebih nyaman
dengan posisi Semi Fowler
4.Dahak tampak keluar berwarna
putih
5.Klien masih kesulitan melakukan
tarik napas dalam (hirup melalui
hidung dan keluarkan dari mulut)
sebanyak 3 x dan tahan 10 detik
6.Klien masih kesulitan melakukan
tehnik batuk efektif
7. Kolaborasi pemberian obat :
Ambroxol 3x1 ,Salbutamol 3x1,
dexamethason 3x1
8.Klien mendengarkan mematuhi
edukasi yang diberikan
1. Monitor pola napas hasil :
 Respirasi 18x/mnt dan
sudah tidak batuk
 Sudah tidak sesak
2. Sudah tidak ada bunyi suara
tambahan (Ronchi),dan Mengi
3.Klien nampak tidak sesak dan
batuk
4.Sudah tidak ada dahak lagi keluar
5.Klien sduah bisa melakukan tarik
napas dalam (hirup melalui hidung
dan keluarkan dari mulut) sebanyak
3 x dan tahan 10 detik
6.Klien sudah dapat melakukan
batuk efektif sendiri dan dilakukan
3x sehari
7. therapi dihentikan