Instrumen Audit Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Jalan

Poli:
Bulan:
Minggu I

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Y Tida
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 a k
1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis (keluhan

dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
5. Diagnosis

6. Pengobatan dan/atau
tindakan
7. Nama dan tanda tangan
petugas
Jumlah Minggu I
 Instrumen Audit Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Jalan

Poli:
Bulan:
Minggu II

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Y Tida
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 a k
1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis (keluhan

dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
5. Diagnosis

6. Pengobatan dan/atau
tindakan
7. Nama dan tanda tangan
petugas
Jumlah Minggu II
 Instrumen Audit Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Jalan

Poli:
Bulan:
Minggu III

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Y Tida
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 a k
1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis (keluhan

dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
5. Diagnosis

6. Pengobatan dan/atau
tindakan
7. Nama dan tanda tangan
petugas
Jumlah Minggu III
 Instrumen Audit Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Jalan

Poli:
Bulan:
Minggu IV

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Y Tida
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 a k
1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis (keluhan

dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
5. Diagnosis

6. Pengobatan dan/atau
tindakan
7. Nama dan tanda tangan
petugas
Jumlah Minggu IV

Tingkat Kepatuhan (compliance rate)

Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %