PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
Dokume :
n
SOP No.
:
Revisi
Tgl.
:
Terbit
Halaman : 1/4

PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

OKI BARU

MARTHAG.PATTINASARANY
. Amd. Keb
NIP. 199720830 1999301 2 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien

yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan

pelayanan yang akan diberikan kepada pelanggan / pasien di
Rawat Jalan/ UGD

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Oki Baru Nomor

Tentang Layanan Klinis yang Menjamin

Kesinambungan Layanan

4. Referensi Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran

5.Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nama pada RM

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
3. Petugas melakukan anamnese
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (Tekanan
darah, Nadi, Pernafasan, Suhu tubuh)
5. Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
pasien

1/2
 6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
7. Petugas mencatat hasil kajian dalam Rekam Medik
8. Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan

6.Bagan Alir
mencocokkan identitas Anamnese
Petugas pasien dengan RM
memanggil pasien
sesuai pada RM

pemeriksaan fisik me berat badan dan memeriksa tanda-

mengukur tinggi badan tanda vital
pasien

mencatat hasil
pemeriksaan dalam mengumpulkan
RM data Pengkajian
dan penunjang

7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan

8.Unit Terkait 1. Semua Unit Pelayanan

9.Dokumen 1. Rekam medis

terkait

10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL MEDIK

2/2
Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nama
pada RM
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan RM, jika ada ketidaksesuaian
data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
3 Apakah Petugas melakukan anamnese
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital (Tekanan darah, Nadi,
Pernafasan, Suhu tubuh)
5 Apakah Petugas menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan pasien
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
pasien
7 Apakah Petugas merujuk pasien untuk
melakukan pemeriksaan penunjang
diagnostik bila memerlukan
pemeriksaan penunjang
8 Apakah Petugas mencatat hasil kajian dalam RM
9 Apakah Petugas mengumpulkan data Pengkajian
dan penunjang guna membuat rencana
asuhan dan pelaksanaan asuhan
JUMLAH

CR : .........................................................%

Oki Baru,……………………..
Pelaksana/Auditor

(…………………….)

3/2