PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
C/VII/SOP/1/2017/010
Dokumen
No. Revisi 0
SOP
Tanggal
09 Januari 2017
Terbit
Halaman 1/3
UPT
dr.Anneke Rosma, M.KM.,M.BSc
PUSKESMAS NIP. 19800728 200604 2 007
SINDANGJAYA

1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis adalah proses penggalian

informasi tentang identitas pasien, keluhan, faktor
pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada pasien,
untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian
awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutahan dan
harapan pasien guna memberikan pelayanan dan
perawatan sesuai kebutuhan pasien.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Sindangjaya No.

001/KAPUS/C/VII/2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis

4. Referensi 1. H.M.S Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisik. FKUI. Jkarta. 2000.
2. Bickley LS. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat
kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2009.

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis pasien.
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan rekam
medis kependaftaran.
4. Apabila cocok petugas melakukan anamnesa penyakit :
 Petugas menanyakan keluhan utama.
 Petugas menanyakan keluhan tambahan.
 Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
 Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam
keluarga.
 Petugas menanyakan lamanya sakit
 Petugas menanyakan pengobatan yang sudah
didapat.
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
berupa nadi, tekanan darah, suhu badan, dan
pernafasan, Setidaknya petugas melakukan dua dari
 pemeriksaan tanda vital yang ada sesuai kondisi
dan kebutuhan pasien.
6. Petugas melakukan pemeriksaan antopometri berupa
pengukuran berat badan dan tinggi badan bila
diperlukan.
7. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
8. Petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang kondisi awal dan rencana terapi.
9. Petugas memberitahu prosedur perawatan/tindakan
yang segera dilakukan.
10. Petugas melakukan pencatatan kajian awal pada
rekam medis untuk mencegah pengulangan yang tidak
perlu.

6. Diagram Alir
Petugas
Petugas
mencocokan
memanggil
identitas pasien Sesuai ?
pasien sesuai
nomor urut dengan rekam
medis

YA TIDAK

Petugas melakukan anamnesa Petugas

mengembalikan
rekammedis ke
pendaftaran
Petugas melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital

Petugas melakukan pemeriksaan

antopometri bila diperlukan

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas menjelaskan kondisi

awal dan rencana terapi

Petugas memberitahu
perawatan/tindakan yang
akan dilakukan

Petugas mencatat
kajian awal pada rekam
medis

7. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan Umum

2. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
 3. Ruang Pelayanan KIA/KB
4. Ruang Pelayanan MTBS/MTBM

8. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
Perubahan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen C/VII/SOP/1/2017/010

UPT No. Revisi 0
PUSKESMAS DAFTAR
Tanggal
SINDANGJAYA TILIK 09 Januari 2017
Terbit
Halaman 1/1

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut ?
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis pasien ?
3 Apakah petugas mengembalikan rekam medis
kependaftaran bila identitas pasien dan rekam medis
tidak sesuai ?
4 Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit bila
identitas pasien dan rekam medis sesuai ?
 Apakah petugas menanyakan keluhan utama ?
 Apakah petugas menanyakan keluhan
tambahan ?
 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit
terdahulu ?
 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit
dalam keluarga ?
 Apakah petugas menanyakan lamanya sakit ?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital berupa nadi, tekanan darah, suhu badan, dan
pernafasan, Setidaknya petugas melakukan dua dari
pemeriksaan tanda vital yang ada sesuai kondisi
dan kebutuhan pasien ?
6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
antopometri berupa pengukuran berat badan dan
tinggi badan bila diperlukan ?
7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
8 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang kondisi awal dan rencana terapi ?
9 Apakah petugas memberitahu prosedur
perawatan/tindakan yang segera dilakukan ?
10 Apakah petugas melakukan pencatatan kajian awal
pada rekam medis untuk mencegah pengulangan yang
tidak perlu ?

Complance Rate (CR) ..................................................%

Bandung, ...............................
Pelaksana / Auditor

...............................................
NIP ........................................