PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) REKOMENDASI SURVAI AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

STANDAR/ KEBUTUHAN Pj/ Pj.

LANGKAH METODE INDIKATOR
NO ELEMEM REKOMENDASI UNTUK WAKTU PELAKSAN MONITORI Target waktu Penyelesaian R
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN PERBAIKAN A NG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 3 mgg
1 Kriteria Buat bukti dukung Melengkapi bukti Melakukan BLUD Tersedia bukti Nov-19 PJ UKP,
7.1.1 Ep 5, pembahasan untuk dukung pertemuan untuk dukung TIM
6 analisis dan tindak pembahasan untuk membahas analisis pembahasan SURVEY
lanjut hasil survey analsis hasil dan tindak lanjut, untuk analsis KEPUASA
pada suatu pert koord survey serta menyiapkan sarana hasil survey, N
internal, lakukan melakukan feed prasarana untuk bukti
feed back pada back pada pelaksanaan feed pelaksanaan
pasien/pengunjung pasien/pengunjun back pada feed back pada
Puskesmas melalui g setiap bulan pasien/pengunjung pasien/pengunj
visualisasi di papan (papan informasi, ung setiap
informasi, pert LS , dll.) bulan dan
lakukan evaluasi evaluasi berkala
secara berkala setiap
bulan
2 Kriteria Kondisi fisik Merancang ulang melakukan BLUD sedikitnya Nov-19 PJ UKP,
7.1.1 EP 7 bangunan perlu tata ruang perubahan letak angka TIM
pengaturan lay out ruang yang terjadinya KESELAM
agar keamanan dan dianggap kurang kecelakaan ATAN
keselamatan pasien tepat KERJA,
lebih terjamin, penempatannya TIM MUTU
akses/jalan masuk yg
menanjak perlu ditata
untuk pasien dengan
kendala tertentu,
penempatan mushola
di lantai bawah perlu
dipertimbangkan,
penempatan ruang
pelayanan di lantai 1
dan 2 perlu diatur
sesuai zone untuk
menghindari infeksi
nosokomial, tempat
layanan KIA/Bumil,
laboratorium dan
tempat penampungan
limbah B3 berada di
lantai 2 kurang tepat.
3 Kriteria Mamfaatkan audio Menyampaikan Menampilkan di TV, BANNER, pengetahuan Nov-19 PJ UKM,
7.1.2 EP 1 visual untuk informasi terkini TV, spanduk, SPANDUK pasien tentang UKP,
menyampaikan mengenai papan informasi ADMAN
tentang penyuluhan penyakit , pengumuman terbaru
tidak terbatas pada pelayanan yang
penyakit, namun tersedia di
sampaikan segala Puskesmas,
sesuatu yang perlu informasi
diketahui oleh mengenai
pasien/pengunjung kepentingan pasien
Puskesmas ( alur
pendaftaran,
pelayanan, jenis
layanan, tarip, hak
dan kwajiban,
manfaat jalur
evakuasi, dll )

4 Kriteria bilamana ada Mengumpulkan Melakukan sertifikat Tersedia bukti Desember- PJ UKP, PJ
7.1.3 EP 4 sertifikat lakukan data kepegawaian monitoring dukung 2019 ADMAN
pengarsipan sebagai kelengkapan sertifikat
bukti dukung sertifikat, menata
berkas

5 Kriteria Buat bukti dukung Membuat Mendokumentasika ATK Terkumpulnya Nov-19 PJ UKP
7.1.3 EP koord internal sesuai dokumentasi n setiap kegiatan dokumen-
7,8 tata naskah ( notulen , kegiatan suat tata naskah dokumen saat
daftar hadir, koordinasi internal koordinasi
undangan dan jadwal sesuai tata naskah dilakukan
acara, dll )
6 Kriteria Buat bukti dukung Membuat Mendokumentasika Nihil Terkumpulnya Nov-19 PJ UKP
7.1.4 EP 4 koord internal sesuai dokumentasi n setiap kegiatan dokumen-
tata naskah ( notulen , kegiatan saat koordinasi dokumen saat
daftar hadir, koordinasi internal internal suat tata koordinasi
undangan dan jadwal sesuai tata naskah naskah dilakukan
acara, dll )

7 Kriteria Identifikasi hambatan Mencatat setiap mencatat di buku atk teratasi Nov-19 Pj UKP
7.1.5 EP lakukan secara hambatan yang hambatan hambatan-
1,2,3 berkelanjutan ,lakuka dialami saat hambatan yang
n tindak lanjut sesuai pelayanan berulang
hasil identifikasi
sehingga bisa
menjamin mengatasi
hambatan dalam
pelayanan ,
dokumentasikan bukti
dukung koordinasi
internal yang
membahas identifikasi
hambatan
8 Kriteria Lakukan pengkajian Membuat form Pengisian form nihil Tersedia Setiap hari Pj UKP, Dina
7.2.1 Ep 1 awal klinis dan juga pengajian awal pengkajian klinis & dokumen seluruh
kajian sosial (meliputi klinis & kajian kajian sosial pada pengkajian penanggun
anamnesis, sosial di tiap poli setiap pasien klinis & kajian g jawab
pemeriksaan fisik dan pelayanan datang sosial yang dan
pemeriksaan sudah petugas
penunjang serta dilengkapi poli
kajian sosial) pelayanan

9 Kriteria Lengkapi SOP asuhan Melengkapi SOP Mengecek kembail nihil SOP asuhan Dec-19 Pj.UKP dr. Andika
7.2.1. ep 3 kebidanan dan bahas asuhan kebidanan SOP kebidanan dan kebidanan
lebih detail lagi pada dan membahas keperawatan lalu sudah lengkap
langkah-langkah, lebih detail, serta melengkapinya serta dibahas
susun SOP asuhan penyusunan SOP secara detail,
keperawatan asuhan SOP asuhan
walaupun terbatas keperawatan keperawatan
pada 10 besar sudah disusun
penyakit yang
memerlukan asuhan
keperawatan
10 Kriteria SOP pengkajian yang Pemenuhan Buat pembentukan Nihil Sudah Dec-19 Pj. UKP,
7.2.1 Ep 4 dilakukan catat pada pencatatan SOP tim pemantauan dilakukan Tim
RM dengan lengkap, pengkajian pada kepatuhan pelngkapan Pemantau
lakukan pemantauan Rm secara lengkap, terhadap SOP pencatatan SOP an
kepatuhan terhadap pemantauan pengkajian monitoring
SOP secara berkala kepatuhan pada RM,
sehingga terhadap SOP sudah
memungkinkan tidak secara berkala dilakukan
terjadi pengulangan pemantauan
yang tidak perlu monitoring
secara berkala

11 Kriteria Catat semua informasi Pecatatan Lakukan sosialisasi Nihil Sudah Dec-19 Pj UKP, dr. Andika
7.2.2 Ep 1 yang dibutuhkan informasi yang di pencatatan secara dipahami dan Penanggun
dalam pengkajian butuhkan dalam lengkap terhadap dilakukan g jawab
dengan lengkap pada pengakjian pada informasi yang pengisian dan
rekam medis RM secara lengkap dibutukan dalam secara lengkap Pelaksana
pengkajian awal pada RM Poli
pada RM Pelayanan

12 Kriteria Lengkapi bukti Melengkapi bukti Melengkapi bukti Nihil Semua proses Okt'19 PJ UKP, PJ Dina
7.2.2 Ep 2 dukung pelaksanaan dukung dan dukung dan pelaksanaan UKM,
pengkajian dokumentasi dokumentasi pengkajian Penanggun
pelaksaan pelaksaan harus g jawab
pengkajian pengkajian dilakukan dan
dokumentasi Pelaksana
poli
pelayanan
13 Kriteria Dokumentasikan Melengkapi bukti Melakukan nihil Sudah Okt'19 PJ UKP, dr. Andika
7.2.2 Ep 3 bukti dukung dukung koordinasi sosialiasi tersedian bukti Penanggun
koordinasi internal internal petugas koordinasi internal dukung g jawab
petugas kesehatan kesehatan tentang petugas kesehatan koordinasi dan
tentang kajian pada kajian pada pasien tentang kajian pada internal Pelaksana
pasien pasien poli
pelayanan

14 Kriteria Lakukan Melakukan Melakukan BLUD/Dinas Sudah Dec-20 PJ Admen, dr. Andika
7.2.3 ep 1 kalakarya/OJT/Simul pelaksaan Triase pengajuan dilakukan PJ UKM,
asi/drill untuk dan pelatihan petugas pelatihan PJ UKP
pelaksaan Triase dan kegawatdaruratan gawat darurat petugas gawat
kegawatdaruratan secara berkala, puskesmas darurat
secara berkala agar lakukan ( puskesmas
setiap petugas di pengarsipan bukti kalakarya/OJT/Si bukti dukung
ruang tindakan dukung pelatihan mulasi/drill) pelatihan
memahami dan selalu diarsipkan,
siap dengan keadaan serta dilakukan
darurat . Arsipkan pelaksaan
bukti dukung Triase dan
pelatihan kegawatdarurat
an secara
berkala

15 Kriteria Dokumentasikan Melakukan Dilakukan nihil Tersedia bukti Dec-19 PJ UKP, dr. Andika
7.2.3 ep 4 pelaksaan SOP dokumentasi dokumentasi pada dokumentasi Petugas
rujukan pasien kegiatan rujukan setiap rujukan rujukan pasien Kesehatan
emergensi/stabilisasi pasien sesuai SOP yang
pasien yang akan merujuk
dirujuk
16 Kriteria Lengkapi SK tim Melengkapi SK tim Melakukan nihil Sudah tersedia Dec-19 PJ Admen, Asep
7.3.1 ep 2 interprofesi yang interprofesi dengan pengecekan SK Tim PJ UKM, Kosasih
dibutuhkan dengan dilengkapi kembali SK Tim interprofesi PJ UKP
dilengkapi suatu lampiran profesi serta berikut
lampiran yang dibuatkan lampiran lampirannya
membahas
keberadaan dan
susunan Tim dengan
tupoksi yang jelas

17 Kriteria Lakukan revisi SOP Melakukan Melakukan revisi nihil Terdapat SOP Dec-19 PJ Admen, Asep
7.3.1 ep 3 pedelegasian perbaikan SOP dan melengkapi pendelegasian PJ UKM, Kosasih
wewenang sehingga pendelegasian SOP pendelegasian wewenang PJ UKP
ada kejelasan proses wewenang wewenang secara jelas
pendelegasian
wewenang dalam hal
apa yang
didelegasiakan
wewenang kepada
petugas terkait

18 Kriteria Lakukan pelatihan Melakukan Membuat KAK BLUD/Dinas Patugas yang Dec-20 PJ UKP, PJ Asep
7.3.1 ep 4 untuk petugas yang pelatihan bagi pelatihan, diberikan Admen, PJ Kosasih
belum memenuhi petugas yang membuat kewenangan UKM
persyaratan belum memenuhi pengajuan dan belum
kompetensi, buat persyaratan pelatihan bagi memenuhi
kerangka acuan kompetensi , petugas yang belum persyaratan
pelatihan, dibuatkan KAK memenuhi kompetensi
implementasikan serta di persyaratan sudah
implementasikan kompetensi melakukan
pelatihan
19 Kriteria Perlu diatur secara Penataan tempat Sedang diajukan Mulai membuat Dec-20 Ka. UPT, dr. Andika
7.3.2 ep 1 optimal ruang dan ruang pemindahan pengajuan PJ Admen,
pemeriksaan bilamana pemeriksaan, ruangan perubahan PJ UKM,
perlu merubah layout perubahan layout laboratorium dan layout dengan PJ UKP
dengan mengatur zone dengan mengatur ruangan KIA mengatur
agar tidak terjadi zona susuai zone
infeksi nasokomial,
mempertimbangkan
keamanan dan
keselamatan pasien
serta petugas,
penataan/penempata
n alat sesuaikan
dengan fungsi
ruangan

20 Kriteria Susun jadwal Sudah dilakukan Dibuatkan jadwal nihil Hasil Oct-19 PJ UKP Dina
7.3.2 ep 2 pemeliharaan alat pemenuhan alat pemeliharaan alat monitoring
yang sifatnya berkala sterilisasi pada sterilisasi secara jadwal
karena ada beberapa setiap unit berkala pemeliharaan
unit layanan yang pelayanan alat
pelaksanaan sterilisasi
alat bergabung pada
unit lain
21 Kriteria Implementasikan Terdapat bukti Melakukan nihil Sudah Oct-19 PJ UKP Dina
7.4.1 ep 2 kebijakan dan dokumentasi sosialisasi tentang dilakukan
prosedur rencana implementasi kebijakan pemenuhan
layanan medis dan kebijakan dan pelayanan klinis, bukti dukung
layanan terpadu prosedur rencana dan prosedur implementasi
harus didukung bukti layanan medis dan penyusunan
dokumentasi layanan terpadu rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu

22 Kriteria Lakukan dokumentasi Terdapat bukti Pembuatan RTL & nihil RTL dan Dec-19 PJ UKP Dina
7.4.1 ep bukti dukung dukung evaluasi evaluasi segera
3,4&5 kesesuaian layanan dokumentasi dilaksanakan
klinis dengan rencana tindak lanjut hasil serta dilakukan
terapi yang dilakukan, evaluasi pendokumentas
serta tindak lanjuti ian
hasil evaluasi

23 Kriteria Lakukan penyusunan Hasil penyusunan Membuat kajian nihil Sudah terdapat Mar-20 PJ UKP Dina
7.4.2 ep 3 rencana layanan rencana layanan kebutuhan biologis, penyusunan
dengan dengan psikologis, social, rencana
mempertimbangkan mempertimbangka spiritual dalam layanan dalam
biopsikososial kultural n biopsiokososial rekam medis pasien rekam medis
spiritual kultural spiritual
pada rekam medis
24 Kriteria Pelaksanaan layanan Pencatatan Pencatatan layanan nihil Sudah Oct-19 Pj UKP Dina
7.4.3 ep 1 terpadu oleh masing- layanan terpadu terpadu pada dilakukan
masing anggota tim pada rekam medis rekam medis pendokumentas
yang dilakukan perlu ian yaitu
didokumentasikan pencatatan
pada rekam medis layanan
sebagai bukti dukung terpadu pada
untuk menunjukkan rekam medis
bahwa layanan
dilakukan secara
paripurna

25 Kriteria Rencanakan layanan Dokumentasi SOAP Bukti SOAP pada nihil Bukti SOAP Oct-19 PJ UKP Dina
7.4.3 ep 2 dengan melihat dari berbagai telaah rekam medis dalam rekam
pentahapan waktu disiplin praktisi dan tahapan waktu medis
yang jelas klinis yang terkait pelayanan
dalam rekam medis

26 Kriteria Pelaksaan rencana Dokumentasikan Pencatatan rencana nihil Bukti Oct-19 PJ UKP Dina
7.4.3 ep 3 layanan yang rencana layanan layanan pada RM pencatatan
dilakukan secara lengkap rencana
dokumentasikan pada pada RM layanan dalam
rekam medis dengan RM
lengkap

27 Kriteria Dokumentasikan Dokumentasi SOAP Pengisian RM nihil Bukti SOAP Oct-19 PJ UKP Dina
7.4.3 ep 6 rencana layanan dalam RM secara lengkap dalam rekam
dalam rekam medis medis secara
secara lengkap lengkap
28 Kriteria Lakukan Melakukan Pencatatan nihil Sudah Oct-19 PJ UKP Dina
7.4.3 ep 7 pendidikan/penyuluh pencatatan pada pemberian dilakukan
an pasien dengan RM mengenai pendidikan/penyul pencatatan
dilakukan pencatatan pemberian uhan pada RM pada RM
dalam rekam medis pendidikan/penyul mengenai
walaupun singkat- uhan pada pasien pendidikan/pen
singkat yuluhan yang
diberikan
kepada pasien

29 Kriteria Lakukan evaluasi Melakukan audit Melakukan nihil Tersedia hasil Dec-19 PJ UKP Dina
7.4.4 ep 5 secara kwantitatif dan terhadap informed dokumentasi untuk dokumentasi
kwalitatif (dilakukan concent serta melengkapi bukti bukti dukung
evaluasi dengan lakukan dukung pelaksanaan
menilai kelengkapan dokumentasi bukti pelaksanaan audit audit informed
dan kebenaran isi) dukung terhadap informed concent
terhadap informen concent
concent yang
dilakukan, dan
dilakukan tindak
lanjut,
dokumentasikan bukti
dukung sehingga
mudah untuk
ditelusur
30 Kriteria Implementasi SOP mengimplementasi pertemuan antara diadakan SOP Rujukan Nov-19 petugas Tim Mutu
7.5.1 EP 2 rujukan harus diikuti kan SOP rujukan tim rekam medis pertemuan dimengerti oleh rekam
dengan bukti dukung ke setiap Poli di dan seluruh antara petugas semua tim medis atau
sertai bukti petugas pelayanan rekam medis pelayanan yang telah
dukung berupa dan petugas kesehatan mendapatk
form ceklis kepada pelayanan an
setiap poli paparan
penyuluha
n
mengenai
SOP
rujukan

31 Kriteria dilakukan komunikasi mengadakan menjadwalkan/ mendapatkan Nov-19 Kepala Tim Mutu
7.5.1 EP 4 dengan fasilitas pertemuan dengan mengundang surat puskesmas
rujukan , buat bukti fasilitas rujukan secara resmi tim RS persetujuan
dukung komunikasi disertai tujuan rujukan kesiapan
dokumetasi dan fasilitas
bukti fisik tertulis rujukan untuk
berupa surat menerima
persetujuan kedua rujukan disertai
belah pihak dokumentasi
menyetujui/ yang jelas
menerima rujukan
32 kriteria dokumentasikan membuat form form di bagiakan ke pengajuan Form Nov-19 petugas Tim Mutu
7.5.2 EP 1 pemberian informasi peresetujuan setiap ruangan pencetakan persetjuan rekam
tentang rujukan pada bahwa informasi pelayanan dan di formulir dan segera tersedia, medis,
pasien yang di berikan aplikasikan oleh segera pasien petugas
telah di mengerti petugas pelayanan mencetak form memahami isi pelayanan,
oleh pasien/ persetujuan informasi yang tim UKP,
keluarga pasien informasi, di sampaikan petugas
memasukan Keuangan
form tersebut Puskesmas
kepada RAB

33 kriteria Dokumentasikan mensosialisasikan membuat form pengajuan Form ceklist Nov-19 petugas Tim Mutu
7.5.2 EP 2 informasi alasan informasi ceklist untuk pencetakan informasi rekam
dirujuk,tujuan mengenai cakupan pasien bahwa formulir ceklist, rujukan medis,
dirujuk,kapan rujukan kepada informasi rujukan sosialisasikan tersedia, serta petugas
dilakukan pasien dengan telah lengkap di dengan pengapilikasian pelayanan,
lengkap oleh sampaikan oleh poetugas nya lengkap tim UKP,
petugas pelayanan petugas pelayanan, pelayanan petugas
seperti alasan di kesehatan, form Keuangan
rujuk, tujuan ceklist masuk Puskesmas
dirujuk dan kapan RAB
di rujuk, form di
satukan dengan
rekam medis
34 Kriteria dokumentasikan melakukan melakukan monitoring terkirimnya Nov-19 petugas Tim Mutu
7.5.3 EP 1 resume yang telah pendokumntasian pendokumntasian secara lengkap informasi klinis rekam
dilakuan pada kasus resume yang telah resume yang telah dan teliti pasien atau medis,
rujukan dilakukan pada dilakukan pada resume pasien petugas
kasus rujukan kasus rujukan ke fasilitas pelayanan,
mengacu pada mengacu pada kesehatan tim UKP,
diagnosa pasien diagnosa pasien penerima
secara lengkap ke secara lengkap ke rujukan
dalam pcare, dalam pcare,
monitoring secara monitoring secara
teliti sebelum di teliti sebelum di
setujui setujui

35 Kriteria monitoring yang membuat tim membuat tim membuat tim terlaksananya Nov-19 petugas Tim Mutu
7.5.4 EP 1 dilakukan selama monitoring rujukan monitoring rujukan monitoring monitoring rekam
proses rujukan , membuat jadwal , menyusun jadwal rujukan , rujukan secara medis,
dokumentasikan pada tim monitoring tim monitoring menyusun berkala petugas
RM rujukan rujukan, menyusun jadwal tim pelayanan,
kriteria form monitoring tim UKP
penceklistan rujukan,
menyusun
kriteria form
penceklistan
36 Kriteria Susun pedoman Menyusun Membuat nihil Tersedia Des'19 Pj.UKP dr. Andika
7.6.1 Ep 1 layanan klinis sesuai pedoman layanan pertemuan pedoman
tata naskah yg klinis serta pembuatan layanan klinis
menjadi acuan, melengkapi SOP pedoman layanan serta SOP
sesuaikan dengan layanan klinis, klinis dan SOP layanan klinis,
keberadaan asuhan layanan klinis, asuhan
puskesmas keperawatan, sosialisasi keperawatan,
Sindangjaya dengan asuhan kebidanan, asuhan
referensi yang asuhan gizi kebidanan,
jelas.Susun/lengkapi asuhan gizi
secara bertahap SOP yang lengkap
layanan klinis, sesuai dengan
asuhan keperawatan, kasus yang ada
asuhan kebidanan,
asuhan gizi sesuai
dengan kasus yang
ada di Puskesmas
Sindangjaya

37 Kriteria Laksanakan layanan Pelaksanaan Melakukan nihil PDCA Des'19 Pj.UKP dr. Andika
7.6.1 Ep 3 klinis sesuai prosedur layanan klinis monitoring dan
yang berlaku, sesuai SOP diikuti evaluasi
laksanakan dengan monitoring pelaksanaan SOP
pemantauan secara dan evaluasi
rutin secara rutin
38 Kriteria Dokumentasikan Melengkapi Melakukan Nihil Rekam medis Nov'19 PJ UKP, PJ dr Andika
7.6.1 Ep 5 layanan yang pengisian rekam sosialisasi ke terisi lengkap UKM,
diberikan kepada medis mencakup seluruh petugas mencakup Penanggun
pasien pada rekam layanan yang mengenai tata cara layanan yang g jawab
medis dengan lengkap diberikan kepada pengisian rekam diberikan dan
pasien medis kepada pasien Pelaksana
poli
pelayanan

39 Kriteria Catat perubahan Melengkapi Melakukan Nihil Rekam medis Nov'19 Pj UKP, dr. Andika
7.6.1 Ep 7 rencana layanan pada pengisian rekam sosialisasi ke terisi lengkap Penanggun
rekam medis dengan medis mencakup seluruh petugas mencakup g jawab
lengkap perubahan rencana mengenai tata cara perubahan dan
layanan pengisian rekam layanan yang Pelaksana
medis diberikan Poli
kepada pasien Pelayanan

40 Kriteria Sudah dilakukan Melakukan Melakukan Nihil Tersedia daftar Des'19 PJ UKP dr. Andika
7.6.2 Ep 1, revisi proses identifikasi kasus pertemuan kasus gadar
2, 3 identifikasi kasus gadar dan risiko identifikasi kasus dan risiko tinggi
gadar dan risiko tinggi, revisi SK gadar dan risiko yang sering
tinggi, hasil dan sosialisasi tinggi yang sering ditemui di
identifikasi menjadi ditemui di Puskesmas
dasar penyusunan SK Puskesmas Sindangjaya
yang perlu dituangkan Sindangjaya untuk dan
dalam lampiran SK, kemudian dibuat dilampirkan
lakukan sosialisasi SK dan dalam SK,
hasil revisi agar disosialisasikan disosialisasikan
dipahami oleh unit ke pihak terkait
terkait
41 Kriteria Dokumentasikan Melengkapi Melakukan nihil Rekam medis Nov'19 PJ UKP, dr. Andika
7.6.3 Ep 2 pemberian obat intra pengisian rekam sosialisasi ke terisi lengkap Penanggun
vena pada rekam medis mencakup seluruh petugas mencakup g jawab
medis pemberian obat mengenai tata cara pemberian obat dan
intra vena pengisian rekam intra vena Pelaksana
medis poli
pelayanan

42 Kriteria Sempurnakan Merevisi SK Melakukan nihil Tersedia SK Des'19 PJ UKP dr. Andika
7.6.4 ep 1 indikator klinis yang penetapan pertemuan penetapan
digunakan untuk indikator klinis pembuatan revisi indikator klinis
pemantauan dan SK yang mencakup
evaluasi layanan penilaian
klinis agar bisa layanan klinis
menjadi tools secara kualitatif
penilaian layanan dan kuantitatif
klinis secara kualitatif
dan kuantitatif

43 Kriteria Lakukan pemantauan Pelaksanaan Melakukan nihil Ada bukti Des'19 PJ UKP dr. Andika
7.6.4 ep 2 dan penilaian layanan pemantauan dan pertemuan pelaksanaan
klinis secara kualitatif penilaian layanan membahas teknis pemantauan
dan kuantitatif klinis pelaksanaan dan penilaian
menggunakan pemantauan dan layanan klinis
indikator klinis penilaian layanan menggunakan
klinis indikator klinis
44 Kriteria Lakukan monitoring, Monitoring, Melakukan nihil PDCA Jan'20 PJ UKP dr. Andika
7.6.4 ep 3 evaluasi dan tindak evaluasi dan monitoring,
lanjut layanan klinis tindak lanjut evaluasi dan tindak
layanan klinis lanjut layanan
klinis

45 Kriteria Buat bukti dukung Tersedia bukti Melengkapi bukti nihil Tersedia bukti Des'19 PJ UKP dr. Andika
7.6.5 ep 4 koordinasi internal dukung koordinasi dukung berupa dukung
yang membahas internal yang dokumentasi hasil koordinasi
keluhan pasien dan membahas identifikasi keluhan internal yang
keluarga serta tindak keluhan pasien membahas
lanjutnya serta tindak keluhan pasien
lanjutnya dan keluarga
serta tindak
lanjutnya
46 Kriteria Dokumentasikan Melengkapi Melakukan nihil Rekam medis Nov'19 PJ UKP, dr. Andika
7.6.6 ep 3 dengan lengkap pengisian rekam sosialisasi ke terisi lengkap Penanggun
layanan klinis dan medis mencakup seluruh petugas mencakup g jawab
pelayanan penunjang layanan klinis dan mengenai tata cara layanan klinis dan
yang dibutuhkan, pelayanan pengisian rekam dan pelayanan Pelaksana
sehingga bisa penunjang yang medis penunjang yang poli
menjamin tidak akan dibutuhkan dibutuhkan pelayanan
terjadi pengulangan sehingga bisa
yang tidak perlu menjamin tidak
akan terjadi
pengulangan
yang tidak
perlu
47 Kriteria Dokumentasikan menyusun bukti membuat jadwal membuat tercapainya Nov-19 petugas Tim Mutu
7.7.1 EP 4 bukti monitoring dokumentasi dan menyusun jadwal dan monitoring pelayanan
status fisiologis pasien monitoring status perihal yang akan menyusun fisologis dan kesehatan
yg dilakukan tindakan fisologi pasien yang di monitor pada perihal yang tanda-tanda
anestesi pada saat di lakukan saat di lakukan akan di monitor vital pada
pra , saat tindakan tindakan anastesi, tindakan anastesi, pada saat di pasien sebelum
operasi dan pasca , seperti TB, BB,TD, mengumpulkan tim lakukan dan sesudah di
monitor tidak hanya riwayat alergi, pelayanan tindakan lakukan
terhadap vital sign riwayat penyakit kesehatan dan anastesi, tindakan
tetapi juga meliputi berat membuat mengumpulkan anastesi
bagaimana keadaan kesepakatan tim pelayanan
umum dan spesifik perihal monitor kesehatan dan
terkait tindakan yang pasien membuat
dilakukan pada kesepakatan
seorang pasien perihal monitor
pasien

48 Kriteria lakukan pencatatan menyusun mengumpulkan monitor setiap terlaksananya Nov-19 petugas Tim Mutu
7.7.1 EP 5 tentang tehnik pencatatan tentang tenaga medis rekam medis dan tercatatnya pelayanan
anestesi lokal dan tehnik anastesi pelayanan yang telah di isi tehnik atau kesehatan
sedasi pada rekam lokal dan sedasi kesehatan untuk oleh petugas cara anastesi di
medis pada rekam medis sosialisasi, pelayanan setiap
secara lengkap membicarakan kesehatan pelayanan
langkah pencatatn secara lengkap
yang di perlukan dan rinci di
dalam rekam
medis
49 Kriteria dokumentasikan menyusun SOP penyususnan SOP, pencetakan terlaksanannya Nov-19 dokter Tim Mutu
7.7.2 EP 1 proses pengkajian pengkajian pembentukan tim formulir proses umum,
sebelum melakukan terhadap pasien sosialisasi terhadap pengkajian pengkajian dokter gigi,
tindakan pembedahan bendah minor, dokter dan dokter sebelum perawat
menyusun langkah gigi yang melakukan
pengkajian melakukan tindakan
terhadap pasien tindakan bedah pembedahan
sebelum di minor
lakukan tindakan
sesuai SOP secara
lengkap dan rinci,

50 Kriteria dokumentasikan menyusun SOP penyususnan SOP pencetakan terlaksanannya Nov-19 dokter Tim Mutu
7.7.2 EP 2 SOAP asuhan asuhan terhadap asuhan formulir asuhan proses asuhan umum,
pembedahan pasien bendah pembedahan pembedahan pembedahan dokter gigi,
minor, menyusun berdasarkan hasil berdasarkan perawat
langkah asuhan kajian, pengkajian
terhadap pasien pembentukan tim sebelum
sebelum di sosialisasi terhadap melakukan
lakukan tindakan dokter dan dokter tindakan
sesuai SOP secara gigi yang pembedahan
lengkap dan rinci melakukan
berdasarkan hasil tindakan bedah
kajian yang telah minor
di buat,
51 Kriteria catat Laporan menyusun menyusun sosialisasi terlaksananya Nov-19 dokter Tim Mutu
7.7.2 EP 5 operasi/tindakan pencatatan pencatatan terhadap pencatatan umum,
dengan lengkap pada tindakan sesuai tindakan sesuai petugas sesuai prosedur dokter gigi,
rekam medis SOP dan sesuai SOP dan sesuai pelayanan yang SOP dengan perawat
dengan SOAP yg dengan SOAP yg melakukan menggunakan
telah di susun dan telah di susun dan pencatatn ke kalimat SOAP
di sepakati, di di sepakati, di catat dalam rekam
catat di rekam di rekam medis , medis
medis mengumpulkan
tenaga medis untuk
sosialisas

52 Kriteria catat monitoring membuat form mensosialisaskan form ceklist dan tedokumentasik Nov-19 dokter Tim Mutu
7.7.2 EP 7 status fisiologis ceklis kelengkapan kepada tim jadwal tim an langkah- umum,
dengan lengkap dalam status pelayanan monitoring langkah dokter gigi,
rekam medis kesehatan tindakan perawat
kesehatan
secara lengkap
dan
termonitoring
terusmenerus
53 Kriteria Lakukan pencatatan di form rekam membuat ulang pengajuan tercatatnya Nov-19 kepala Tim Mutu
7.8.1 EP tentang penyuluhan medis di form rekam medis pencetakan setiap kegiatan puskesmas
10 pada pasien yang tambahkan kolom di sesuaikan formulir rekam dan tindakan , tenaga
telah dilakukan. penyuluhan dengan RAB medis secara yang di lakukan pelayanan
sehingga ketika puskesmas , lengkap petugas kesehatan
melakukan sosialisasi pelayanan di
pencatatn rekam dalam rekam
medis tidak akan medis secara
lupa mencatat lengkap
penyuluhan yang
telah di sampaikan

54 Kriteria Susun pedoman menyusun menyususn kriteria menyususn puskesmas Nov-19 kepala Tim Mutu
7.8.1 EP 2 penyuluhan dengan pedoman atau SOP kriteria atau mempunyai puskesmas
memuat semua penyuluhan sesuai penyuluhan di SOP pedoman , tenaga
kebutuhan termasuk kebutuhan di setiap poli penyuluhan di penyuluhan pelayanan
informasi mengenai setiap poli setiap poli kesehatan,
penyakit, penggunaan kemudian di tim UKP
obat, peralatan medik, sosialisasikan
aspek etika di kepada pasien
Puskesmas dan PHBS sebelum dan
yang harus setelah tindakan
disampaikan kepada
pasien/keluarga
pasien sesuai dengan
kondisi puskesmas
Sindangjaya.
55 Kriteria Lakukan penilaian membangun menggunakan menggunakan pasien mngerti Nov-19 kepala Tim Mutu
7.8.1 EP 4 efektivitas komunikasi bahasa yang baik bahasa yang dan paham puskesmas
penyampaian dengan pasien dan benar, ketika baik dan benar, mengenai , tenaga
informasi secara menggunakan menggunakan ketika penyuluhan pelayanan
berkesinambungan bahasa yang baik bahsa daerah menggunakan atau kesehatan,
sesuai dengan analisis dan benar, yang harus melihat bahsa daerah penyampaian tim UKP
penyebab masalah mudah di pahami status pasien, harus melihat informasi yang
kenapa belum bisa oleh pasien atau ketyika status pasien, di sampaikan
dipahami secara keuarga pasien menjelaskan ketyika oleh tenaga
optimal oleh pasien tindakan tidak menjelaskan kesehatan
dan lakukan tindak menggunakan tindakan tidak
lanjut bahasa kedokteran menggunakan
tetapi bahasa
menggunakan kedokteran
bahasa umum yg di tetapi
dengar oleh pasien menggunakan
kalo perlu bahasa umum
menggunakan yg di dengar
media oleh pasien kalo
perumpamaan atau perlu
gambar menggunakan
media
perumpamaan
atau gambar
56 Kriteria Implementasikan, melakukan melengkapi form BLUD diimplementasi Nov-19 Pj UKP, dr. Andika
7.9.3 EP 2 lakukan kerjasama kerjasama dalam rujukan internal kan kerjasama Penanggun
dalam pemberian asuhan pasien yang dalam g jawab
merencanakan,membe gizi asuhan gizi membutuhkan merencanakan, dan
ri dan memonitor dan melengkapi asuhan gizi dan memberi dan Pelaksana
pemberian asuhan gizi bukti dokumentasi mendokumentasika memonitor Poli
n pelaksanaan pemberian Pelayanan
asuhan gizi pada asuhan gizi
rekam medis

57 Kriteria lakukan monitoring melakukan membuat register Nihil terlaksana Nov-19 Pj UKP, dr. Andika
7.9.3 EP terpadu, tunjukkan monitoring terpadu monitoring terpadu monitoring Penanggun
3,4 bukti dukungnya dan pelaksanaan pelaksanaan terpadu g jawab
dokumentasikan asuhan gizi serta asuhan gizi dan pelaksanaan dan
respon pasien thd melengkapi bukti dan dilengkapi asuhan gizi Pelaksana
asuhan gizi pada dukung dan pada rekam medis serta Poli
rekam medis dokumentasi melengkapi Pelayanan
bukti dukung
dan
dokumentasi
Target waktu Penyelesaian Rekomendasi
KET

3 bln 6 bln 1 thn 3 thn

 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) REKOMENDASI SURVAI AKREDITASI
UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

STANDAR/ KEBUTUHAN Pj/ Pj.

LANGKAH METODE INDIKATOR
NO ELEMEM REKOMENDASI UNTUK WAKTU PELAKSAN MONITORI Target waktu Penyelesaian R
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN PERBAIKAN A NG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 3 mgg
1 Kriteria lakukan pemantauan dibentuknya tim dilakukan Nihil adanya hasil Jan-20 Tim Audit Ketua Tim
8.1.2 Ep 3 pelaksanaan SOP mutu yang akan pemantauan umpan balik Internal Mutu
secara obyektif , buat melakukan selama 2 kali dalam dari tim mutu
bukti dukung yang pemantauan setahun
bisa dilakukan telusur

2 Kriteria laksanakan analisa rencana akan dilakukan analisa Nihil adanya hasil Jan-20 Geminia, Ketua
8.1.2. ep 4 lebih detail tentang dibuat buku untuk tentang evaluasi yang Amd. AK Pokja UKP
pemantauan pemantauan pemantauan akan ditindak
ketepatan waktu , ketepatan waktu ketepatan waktu lanjuti
lakukan evaluasi dan hasil pemeriksaan
tindak lanjuti hasil
evaluasi dengan
berkesinambungan

3 Kriteria lakukan pemantauan dibentuknya tim dilakukan Nihil adanya hasil Jan-20 Tim Audit Ketua Tim
8.1.2 Ep 8 pelaksanaan SOP mutu yang akan pemantauan setiap umpan balik Internal Mutu
secara obyektif dengan melakukan 1 bulan sekali dari tim mutu
, buat bukti dukung pemantauan
yang bisa dilakukan
telusur
4 Kriteria Lakukan revisi SOP rencana akan pembuatan IPAL BLUD terdapatnya Apr-20 Tim Audit Ketua Tim
8.1.2 Ep 9 pengelolaan bahan dilakukan revisi IPAL Internal Mutu
berbahaya dan SOP pengelolaan
beracun dan ada SOP B3 dan limbah
pengelolaan limbah hasil laboratorium
hasil pemeriksaan
laboratorium, perlu
kejelasan langkah2
sampai bagaimana
limbah tsb ditampung
pada TPS limbah B3
dengan aman, atur
TPS B3

5 Kriteria lakukan pemantauan rencana akan dilakukan Nihil adanya hasil Apr-20 Tim Ketua Tim
8.1.2 Ep dan tindak lanjut thd dilakukan pemantauan secara evaluasi dan Manageme Mutu
11 pengelolaan limbah pemantauan rutin 1 bulan sekali tindak lanjut n Resiko
medis terhadap
pengelolaan limbah
medis

6 Kriteria Buat bukti dukung rencana dibuat dilakukan laporan Nihil adanya hasil Nov-19 Geminia, Tim Audit
8.1.3 Ep 2 implementasi SOP buku laporan hasil selama 1 bulan evaluasi dan Amd. AK Internal
pemantauan waktu laboratorium sekali tindak lanjut
penyampaian laporan untuk pasien
hasil laboratorium gawat darurat
untuk pasien cito
7 Kriteria lakukan analisa thd sudah ada buku dilakukan nihil adanya hasil Nov-19 Whana, Tim Audit
8.1.3 ep 3 pemantauan waktu register pencatatan setiap evaluasi dan Amd.AK Internal
penyampaian hasil lab penyerahan hasil hari setiap tindak lanjut
pada semua lab dan waktu menyerahkan hasil
pemeriksaan lab, pengambilan dan pada petugas
sehingga diharapkan penerimaan hasil
bisa mengukur
ketepatan waktu
penyampaian hasil
lab.

8 Kriteria Buat bukti dukung sudah ada buku untuk nilai kristis nihil adanya laporan Nov-19 Whana, Tim Audit
8.1.4 ep 1 kolaborasi dalam register diberi tanda tiap bulan Amd.AK Internal
penyampaian hasil penyerahan hasil memakai stabilo untuk
laboratorium yang lab dan waktu memantau hasil
kritis pengambilan dan nilai kritis
penerimaan hasil

9 Kriteria tinjau kembali nilai rencana akan sumber referensi nihil adanya hasil Jan-20 Geminia, Tim Mutu
8.1.4 ep 2 ambang kritis dilakukan bisa berupa buku nilai ambang Amd. AK
sesuaikan dengan pencarian referensi kritis
spek alat yang dimiliki untuk menjadi
oleh puskesmas dasar nilai ambang
Sindangjaya atau atas kritis
dasar referensi yang
jelas
10 Kriteria lakukan revisi rencana akan melakukan evaluasi Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja dr. Andika
8.1.4 ep 3 langkah2 dalam SOP dilakukan revisi terhadap pelaporan evaluasi dan Adman,
agar disusun lebih SOP nilai kritis tindak lanjut UKP, UKM
jelas, kapan, dari
siapa dan kepada
siapa hasil harus
dilaporkan, tunjukkan
bukti dukung
pelaksanaan SOP

11 Kriteria laksanakan tindak rencana akan dilakukan NIhil adanya hasil Jan-20 Pokja dr. Andika
8.1.4 ep 5 lanjut hasil dibuat rapat untuk dokumentasi dan tindak Adman,
monitoring thd membahas monitoring lanjut UKP, UKM
penyampaian hasil lab penyampaian hasil monitoring
kritis melalui koord lab kritis
internal,
dokumentasikan

12 Kriteria lakukan evaluasi rencana akan dilakukan evaluasi NIhil adanya hasil Jan-20 POKJA dr. Andika
8.1.6 ep 4 terhadap rentang dibuat rapat untuk evaluasi dan UKP
nilai, lakukan tindak membahas rentang tindak lanjut
lanjut hasil evaluasi nilai di laboratrium

13 Kriteria lakukan penjadwalan sudah dilakukan dilakukan kalibrasi BLUD adanya Apr-20 Geminia dr. Andika
8.1.7 ep dan pengusulan penjadwalan oleh pihak ketiga sertifikat
2,3 kalibrasi terhadap alat kalibrasi
laborat yang belum
dilakukan kalibrasi
14 Kriteria Lakukan identifikasi akan dibuat buku dilakukan evaluasi NIhil adanya hasil Jan-20 Geminia Tim Audit
8.1.7 ep 4 penyimpangan dan laporan kerusakan evaluasi dan
dokumentasikan , alat tindak lanjut
kemudian laksanakan
tindakan perbaikan

15 Kriteria lakukan juga PME akan dilakukan dilakukan PME adanya hasil Apr-20 Gemina Tim Mutu
8.1.7 ep 5 untuk semua penjadwalan PME semua pemeriksaan PME dan tindak
pemeriksaan lab yang untuk semua laboratorium lanjut
bisa dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium
Sindangjaya

16 Kriteria buat bukti dukung dibuatnya buku dibuat dalam Nihil adanya hasil Nov-19 Whana Geminia
8.1.7 ep 7 pelaksanaan PMI laporan PMI bentuk tabel dan evaluasi dan
grafik tindak lanjut

17 Kriteria Susun SOP pelaporan sudah disusun dibuat laporan Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja dr. Andika
8.1.8 ep 3 program keselamatan, SOP pelaporan rutin setiap bulan evaluasi dan Adman,
implementasikan SOP, program tindak lanjut UKP, UKM
lakukan pelaporan keselamatan dan
insiden
keselamatan
pasien

18 Kriteria implementasikan SOP dilakukan menggunakan Nihil adanya hasil Jan-20 Pojka UKP Man.
8.1.8 ep 5 penerapan manajemen monitoring secara daftar tilik evaluasi dan Resiko
resiko, lakukan berkala tindak lanjut
analisa, dan tindak
lanjut ,
dokumentasikan.
19 Kriteria usulkan pelatihan K3 sudah diusulkan dilakukannya BLUD adanya Dec-20 Pokja Dr.
8.1.8 ep 6 untuk tenaga untuk pelatihan pelatihan oleh sertifikat Adman, Herlinus
laboratorium seluruh petugas pelatihan K3 UKP, UKM
puskesmas
20 Kriteria Lakukan usulan sudah diusulkan dilakukannya BLUD adanya Dec-20 Pokja Dr.
8.1.8 ep 7 pelatihan dan untuk pelatihan pelatihan oleh sertifikat terkait Adman, Herlinus
pendidikan untuk seluruh petugas UKP, UKM
prosedur baru, bahan puskesmas
berbahaya, peralatan
baru untuk
menunjang pelayanan
di Puskesmas
Sindangjaya

21 Kriteria Referensi dari formularium dinas pelaksanaan nihil tersedia Dec-19 Pj UKP Kapus
8.2.1 Ep 6 formularium kota kesehatan kota pembuatan formularium
Bandung sangat bandung akan formularium
berarti, karena dibuat puskesmas
menentukan berpedoman
kebijakan di tingkat formularium
kota Bandung yang nasional
harus dipatuhi oleh
seluruh UPT
Puskesmas termasuk
puskesmas
Sindangjaya.
22 Kriteria Lakukan evaluasi melalui evaluasi melakukan nihil hasil evaluasi Dec-19 Apoteker Kapus
8.2.1. ep 7, ketersedian dan ketersediaan dan monitoring ketersediaan
ep 8 kesesuaian peresepan kesesuaian ketersediaan setiap dan kesesuaian
dengan formularium peresepan dengan bulan dan
secara obyektif, hasil formularium mengevaluasi
evaluasi agar kesesuaian
ditindaklanjuti, peresepan
kemungkinan adanya
subtitusi dg obat
alternatif yg ada,
usulan pengadaan
obat yang dibutuhkan,
pengadaan, dll

23 Kriteria Kalau ada tenaga yang pengajuan sudah dilakukan Nihil SDM sudah Dec-19 Ka. TU Kapus
8.2.2 Ep 3 membantu Apoteker penambahan SDM penambahan SDM terpenuhi
dan bukan tenaga
profesional, lakukan
pelatihan thd petugas
tsb, dokumentasikan
bukti dukung
pelatihannya
24 Kriteria Bukti dukung Monitoring dan Sudah dilakukan nihil hasil Mar-20 Dinas Kapus
8.2.2 ep 6 pengawasan thd evaluasi monitoring dan Monitoring dan Kesehatan
penggunaan dan evaluasi oleh evaluasi Kota
pengelolaan obat dari farmalkes kota Bandung
Dinkes Kota Bandung Bandung
kurang fokus, bisa
disampaikan dalam
bentuk cek list, yang
penting rekom yang
diberikan oleh dinkes
bisa menjadikan tata
kelola obat di
Puskesmas akan
menjadi semakin baik

25 Kriteria Susun SK kepala SK , SOP akan dibuat SK dan nihil ada SK dan Dec-19 PJ UKP Kapus
8.2.2 ep 8 puskesmas dan SOP SOP penggunaan SOP
penggunaan obat yang obat yang dibawa
dibawa sendiri oleh sendiri oleh pasien
pasien/keluarga atau keluarga
(rekonsiliasi obat)

26 Kriteria Simpan obat Pengajuan Lemari pengadaan lemari APBD ada lemari dan Dec-19 PJ UKP kapus
8.2.2 ep 9 narkopsiko pada narkotika & dan melakukan sosialisasi
lemari sesuai psikotropika , sosialisasi
standart, Lakukan sosialisasi
penulisan resipe penulisan resep
sesuai standart.
27 Kriteria jaga suhu ruangan evaluasi suhu dan sudah dilakukan nihil ada evaluasi Jan-19 Pj UKP Kapus
8.2.3 ep 2 dan kelembaban kelembaban , Label evaluasi suhu dan dan sudah
udara di kamar obat , Lasa kelembaban setiap ditempel label
lakukan labelisasi hari dan sudah LASA
obat terkait Lasa di dilakukan
Kamar obat dan di penempelan label
Gudang obat, LASA
termasuk untuk obat
jenis syrup, salep,
tetes/drop.

28 Kriteria lakukan pemantauan ceklist Pemberian dilakukan nihil ceklis PIO Oct-19 Pj UKP Kapus
8.2.3 ep pada pelaksanaan Informasi Obat penambahan
4,5,6 SOP informasi format ceklis PIO
penggunaan obat, pada lembar resep
informasi efek
samping obat dan
penyimpanan obat
dirumah dengan
obyektif , lakukan cek
dan recek pada
seluruh pasien yg
mendapatkan obat
agar benar2
memahami.

29 Kriteria Lakukan sosialisasi sosialisasi ESO dilakukan nihil sosialisasi Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.4 ep 1 pada semua unit sosialisasi ESO disetiap unit
layanan tentang
pemahaman SOP
pelaporan ESO
30 Kriteria Dokumentasikan buku bantu untuk menyediakan form nihil Form ESO Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.4 ep 2 kejadian ESO dan pencatatatn atau buku bantu disetiap unit
KTD pada RM untuk mencatat ada
kejadian ESO dan
KTD di setiap unit

31 Kriteria Lakukan identifikasi, sosialisasi ESO menyediakan form nihil Form ESO Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.4 ep 3 sosialisasikan pada dan membuat atau buku bantu disetiap unit
semua unit layanan buku bantu untuk untuk mencatat ada
tentang pemahaman pencatatan ESO kejadian ESO dan
ESO dan KTD.lakukan dan KTD KTD di setiap unit
dokumentasi dan
laporkan serta pantau
pelaporan efek
samping obat dan
KTD ,Lakukan
koordinasi dengan
unit terkait untuk
pelaksanaannya.

32 Kriteria Lakukan tindak manajemen resiko melaporkan ke nihil evaluasi ESO Dec-19 Pj UKP Kapus
8.2.4 ep 4 lanjut thd kejadian manajemen resiko dan KTD
efek samping obat dan jika terjadi ESO
KTD dan KTD
33 Kriteria implementasikan SOP buku bantu untuk melakukan nihil laporan KNC Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.5 ep 1 identifikasi pelaporan pencatatatn identifikasi adanya
kesalahan pemberian kesalahan
obat, lakukan pemberian obat dan
identifikasi dengan KNC
cermat agar dipahami
oleh tenaga klinis,
sehingga kesalahan
pemberian obat dan
KNC bisa terlaporkan
sesuai prosedur

34 Kriteria pelaporan kesalahan manajemen resiko Dibuat RTL nihil RTL Dec-19 Pj UKP Kapus
8.2.5 ep 2 pemberian obat dan dilaksanakan
KNC lakukan dengan
kontinyu

35 Kriteria manfaatkan Bukti buku bantu untuk dilakukan evaluasi nihil laporan KNC Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.5 ep 4 laporan yg ada untuk pencatatatn dan monitoring
perbaikan

36 Kriteria Lakukan sosialisasi sosisalisasi dilakukan nihil obat emergency Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.6 ep 1 SOP penyediaan obat disetiap unit sosialisasi disetiap unit
emergency di unit layanan penyediaan obat
layanan yg emergency
diprediksikan ada
keadaan emergensi yg
telah dilakukan revisi
37 Kriteria implementasikan SOP membuat buku dilakukan nihil buku Dec-19 Pj UKP kapus
8.2.6 ep 3 monitoring monitoring monitoring disetaip monitoring
penyediaan obat di unti
unit pelayanan,
dokumentasikan bukti
implementasi

38 Kriteria Sosialisasikan hasil Merevisi Melakukan revisi SK Dec-19 PJ UKP, dr. Andika
8.4.1 Ep 1, revisi SK pada petugas terminologi yang pertemuan terbaru Tim Mutu
2 terkait, lengkapi sering muncul mengenai
secara bertahap terminologi
terminologi secara
keseluruhan

39 Kriteria Implementasikan mencatan Melakukan Keseragaman Dec-19 PJ UKP, dr. Andika

8.4.1 Ep 3 pembakuan singkatan perubahan pertemuan singkatan yang Tim Mutu
dengan konsisten , singkatan yang mengenai kosisten
lakukan koordinasi sering digunakan singkatan yang
internal agar semua sering dipakai
tenaga klinis terkait
bisa mematuhi
pembakuan singkatan
40 Kriteria dokumentasikan bukti Membuat Mendokumentasika terkumpulnya Dec-19 Pj UkP, PJ dr. Andika
8.4.2 Ep 3 dukung koord internal dokumentasi n setiap kegiatan bukti UKM, PJ
dan kesepakatan- kegiatan saat koordinasi dokumentasi Adman,
kesepakatan yang koordinasi internal internal suat tata pertemuan Tim Mutu
bertujuan untuk sesuai tata naskah naskah kesepakatan
mengimplementasikan
SK dan SOP ttg akses
petugas thd RM.

41 Kriteria implementasikan SK Sudah dibuat Sudah Tersimpannya Nov-19 PJ UKP dr. Andika
8.4.3 Ep 2 ttg pengkodean, dilaksanakan RM sesuai
penyimpanan dok RM urutan kode
sehingga bisa
membantu
mempermudah
petugas di dalam
mengambil dan
menyimpan kembali
RM dengan tepat
waktu
42 Kriteria implementasi retensi Menyortir RM yang Memisahkan RM yg berkurangnya Dec-19 PJ UKP, dr. Andika
8.4.3 Ep 3 RM saat ini baru sudah tidak sudah tidah pernah RM yang sudah Tim Mutu
terbatas pada berobat lebih dari 5 berobat inaktif di lemari
menginaktifkan RM tahun RM aktif
yang sdh bisa
diinaktifkan, segera
rencanakan
pemusnahan RM
mengingat tempat
penyimpanan RM yg
kurang leluasa shg
tidak mempengaruhi
kenyamanan dlm
bekerja

43 Kriteria Lakukan penilaian membuat cek list menganalisa terpenuhinya Nov-19 PJ UKP dr. Andika
8.4.4 Ep 2 kelengkapan dan kelengkapan kelengkapan RM kelengkapan
ketepatan isi rekam Rekam Medis
medis dengan obyektif
dan tindak lanjuti
hasil penilaian
44 Kriteria perbaiki variable rencana akan dilakukan Nihil adanya hasil Jan-20 Zenica Nani
8.5.1 ep 2 pemantauan pada cek dilakukan kegiatan penambahan lembar cek list Bela Agustini
list dengan lebih detail pemantauan air variable yang lebih yang baru
( misal : sumber bersih, air minum, mendetail
airnya, debit, kwalitas lingkunan fisik
air, kondisi pompa air, (pencahayaan,
perpipaannya, fungsi kebisingan, suhu),
washtafel dan kran gas (oksigen) yang
air, dll ) agar bisa dihirup, gas untuk
menjamin bahwa memasak
sarana yang dipantau
benar-benar bisa
berfungsi dengan baik
45 Kriteria APAR yang ada dalam akan dilakukan dilakukan persiapan adanya hasil Jan-20 Zenica Santi
8.5.1 ep 3 jumlah terbatas penyuluhan penjadwalan terkait kegiatan; evaluasi dan Bela Rismayanti
tempatkan pada tentang resiko yang kegiatan tersebut undangan, tindak lanjut
tempat yg tepat yg kemungkinan absensi,
mempunyai resiko thd terjadi di notulen, dan
tjdnya kebakaran, puskesmas gambar, serta
lakukan (kebakaran, materi
sosialisasi/penyuluha gempa, konsleting
n atas keberadaan listrik, kebocoran
jalur evakuasi agar gas, dll) untuk
dipahami tidak hanya petugas dan
oleh petugas pasien/pengunjun
puskesmas tetapi juga g puskesmas
dipahami oleh
pasien/pengunjung
Puskesmas
sindangjaya
46 Kriteria Lakukan pemantauan rencana akan dilakukan dilihat dari Nihil adanya hasil Apr-20 Zenica dr. Andika
8.5.2 ep 3 , pelaksanaan kegiatan pemantauan penyimpanan, evaluasi dan Bela
limbah bahan
4 kebijakan dan berbahaya dan tempat tindak lanjut
prosedur penanganan beracun (sumber pembuangan
bahan berbahaya dan dimasing-masing unit) (IPAL), tidak ada
limbah berbahaya , kebocoran, tidak
lakukan evaluasi thd berbau, menyedot
hasil pemantauan dan dengan baik
tindak lanjuti hasil
evaluasi

47 Kriteria Susun rencana akan dilakukan pembuatan rencana Nihil adanya rencana Jan-20 Zenica Nani
8.5.3 ep 1 program lingkungan pembuatan program program Bela Agustini
fisik secara sistematis rencana program
( sesuai tata naskah ) lingkungan fisik
dengan situasi dan
kondisi puskesmas
Sindangjaya

48 Kriteria rencanakan pelaks, akan dilakukan dilakukan Nihil adanya hasil Jan-20 Zenica Nani
8.5.3 ep 3, dik lat, pemantauan & pelaksaan diklat, monitoring montoring Bela Agustini
4 evaluasi pada program pemantauan dan terhadap program
lingkungan fisik , evaluasi pada tersebut
lakukan monitoring program
thd program lingkungan fisik
49 Kriteria lakukan pemantauan rencana akan dibuat daftar ceklis Nihil adanya hasil Nov-19 Pokja UKP Tim Mutu
8.6.1 ep 3 SOP sterilisasi secara dilakukan di setiap unit yang evaluasi dan
berkala dengan pemantauan terdapat sterilisasi tindak lanjut
obyektif strerilisasi setiap 1
bulan sekali

50 Kriteria Susun SOP bantuan dibuat SOP dibuat laporan 1 x Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja Tim Mutu
8.6.1 ep 4 peralatan dengan penanganan bantuan dalam setahun evaluasi dan Adman,
peralatan
mempertimbangkan tindak lanjut UKP, UKM
persyaratan fisik,
tehnis maupun
petugas yang
berkaitan dengan
operasionalisasi alat

51 Kriteria hasil pemamtauan dilakukan pemantauan dilaporkan setiap Nihil adanya hasil Nov-19 Pokja UKP Tim Mutu
8.6.2 ep peralatan minimal 1 minggu sebulan sekali evaluasi dan
sekali
3,4 dokumentasikan tindak lanjut
dengan baik
52 Kriteria Susun dan akan dibuat SOP dilaporkan setiap Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja Tim Mutu
8.6.2 ep 5 laksanakan SOP perbaikan alat sebulan sekali evaluasi dan Adman,
perbaikan alat yg rusak tindak lanjut UKP, UKM
rusak
53 Kriteria Hasil penilaian akan dibuat suatu di list data Nihil dapat Jan-20 Pokja Tim Mutu
8.7.1 ep 2 kualifikasi sdm klinis map khusus untuk berdasarkan profesi dilakukan Adman,
susun dalam suatu menyimpan data tindak lanjut UKP, UKM
list data yang mudah penilaian dengan mudah
untuk dilakukan kualifikasi sdm
penilaian sehingga klinis
mempermudah
melakukan tindak
lanjut

54 Kriteria Susun SOP rencana akan disusun dibentuk tim untuk Nihil adanya surat Jan-20 Pokja Tim Audit
8.7.1 ep 3 kredensialing, bentuk SOP kredensialing melakukan cek list kewenangan klinis Adman, UKP,
secara berkala bukti telah di UKM
tim, susun cek list, kredensial
implementasikan
kredensialing secara
berkala

55 Kriteria masih perlu akan dilakukan usulan perwakilan orang BLUD adanya sertifikat Dec-22 Pokja Tim Mutu
8.7.1 ep 4 meningkatkan untuk pelatihan melakukan pelatihan, pelatihan Adman, UKP,
memberikan diklat UKM
kompetensi sdm klinis kepada petugas
sesuai kebutuhan , puskesmas yang lain
misal pelatihan K3, dll

56 Kriteria Lakukan evaluasi dilakukan evaluasi dilakukan 3 bulan sekali Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja Tim Audit
8.7.2 ep kinerja sdm klinis kepada petugas evaluasi dan tindak Adman, UKP,
lanjut UKM
1,2 secara berkala dengan
frekuensi 2 - 4 kali
pertahun sesuai
dengan kebutuhan,
analisis dan tindak
lanjuti
57 Kriteria Libatkan semua dilakukan wawancara dengan menggunakan NIhil adanya hasil dari Jan-20 Pokja Tim Audit
8.7.2 ep 3 tenaga klinis berperan kepada semua tenaga quisioner wawancara Adman, UKP,
klinis UKM
dalam meningkatkan
mutu layanan klinis

58 Kriteria Lakukan penilaian rencana dilakukan dengan menggunakan Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja Tim Audit
8.7.4 ep 3 persyaratan penilaian persyaratan sistem cek list yang penilaian Adman, UKP,
khusus yang diberi diberi nilai angka UKM
kompetensi petugas kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus

59 Kriteria lakukan evaluasi dan dilakukan evaluasi dengan Nihil adanya hasil Jan-20 Pokja Tim Audit
8.7.4 ep 4 tindak lanjut setiap 6 bulan menggunakan evaluasi dan Adman, UKP,
UKM
pelaksanaan uraian sekali sistem cek list yang tindak lanjut
tugas dan diberi nilai angka
kewenangan tenaga
klinis

Penanggung Jawab ADMEN

Kepala Puskesmas
Puskesmas
Target waktu Penyelesaian Rekomendasi
KET

3 bln 6 bln 1 thn 3 thn

 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG
UPT PUSKES

STANDAR/
LANGKAH METODE
NO ELEMEM REKOMENDASI
PEMENUHAN EP PERBAIKAN
PENILAIAN

1 2 3 4 5
1 Kriteria Bukti monitoring, Melaksanakan Melakukan analisis
9.1.1. EP 4 bukti monitoring, indikator mutu
evaluasi ,analisis dan evaluasi, analisis pelayanan di setiap
tindak lanjut lakukan dan tindak lanjut unit setiap 1 bulan
secara secara sekali, monitoring
berkesinambungan berkesinambungan dan evaluasi serta
analisis dan tindak
lanjut secara
berkala. Melengkapi
dokumen bukti

2 Kriteria susun identifikasi Menyusun Melakukan

9.1.1. EP 5 KTD, KTC, KPC dan identifikasi KTD, pertemuan dengan
KNC dlm bentuk list KTC, KPC dan KNC masing2 unit
di masing2 unit dalam bentuk list layanan mengenai
layanan di masing2 unit sosialisasi
layanan identifikasi KTD,
KTC, KPC dna KNC

3 Kriteria Susun Panduan Menyusun Melakukan

9.1.1. EP Manajemen risiko Panduan pertemuan untuk
8, 9 klinis, bukti Manajemen risiko penyusunan
identifikasi risiko yang klinis Panduan
sudah dilakukan Manajemen risiko
analisa harus klinis
ditindaklanjuti
4 Kriteria Implementasikan Melakukan Melakukan
9.1.1. EP program peningkatan evaluasi dan pertemuan untuk
10 Keselamatan Pasien tindak lanjut evaluasi dan tindak
ada , lakukan implementasi lanjut program
evaluasi, dan program peningkatan
tindaklanjuti peningkatan Keselamatan Pasien
Keselamatan
Pasien

5 Kriteria Lengkapi indikator Melengkapi Merevisi SK

9.1.2. EP 1 perilaku yang indikator perilaku indikator perilaku,
ditetapkan termasuk yang ditetapkan pelaksanaan
menggambarkan tata termasuk evaluasi perbaikan
nilai yang sdh menggambarkan perilaku dan tindak
disepakati bersama tata nilai, lanjut secara
dan lakukan evaluasi melakukan berkelanjutan tiap
terhadap perbaikan evaluasi secara 3 bulan
perilaku secara berkelanjutan
berkelanjutan

6 Kriteria Libatkan semua Melibatkan semua Mengadakan

9.1.2. EP 2 tenaga klinis dalam tenaga klinis dalam pertemuan dengan
pelaksanaan budaya pelaksanaan semua tenaga klinis
mutu dan budaya mutu dan mengenai
keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan
pasien budaya mutu dan
keselamatan pasien
7 Kriteria Dokumentasikan Melengkapi Mengadakan
9.1.2. EP 3 bukti dukung dokumentasi bukti pertemuan dengan
koordinasi/pertemuan dukung semua tenaga klinis
dalam penyusunan koordinasi/pertem mengenai
indikator mutu klinis uan dalam penyusunan
dan indikator perilaku penyusunan indikator mutu
pemberi pelayanan indikator mutu klinis dan indikator
klinis, serta klinis dan perilaku pemberi
peningkatan mutu indikator perilaku pelayanan klinis
dan keselamatan pemberi pelayanan
pasien dengan proses klinis serta
PDCA. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
proses PDCA

8 Kriteria Seluruh tenaga klinis Membuat bukti Melakukan

9.1.3. EP yang ada di masing- dukung koordinasi pertemuan
1, 2 masing unit layanan internal, koordinasi internal
harus melakukan penyusunan dengan semua
perencanaan program perencanaan tenaga klinis
peningkatan mutu program mengenai
klinis dan peningkatan mutu penyusunan
keselamatan pasien, klinis dan perencanaan
buat bukti dukung keselamatan program
koord internal pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

9 Kriteria Lakukan tindak lanjut Melakukan tindak Melakukan

9.1.3. EP 3 program peningkatan lanjut program pertemuan evaluasi
mutu klinis dan peningkatan mutu program
keselamatan pasien klinis dan peningkatan mutu
sesuai rencana keselamatan klinis dan
pasien keselamatan pasien
10 Kriteria Lakukan sosialisasi melakukan melakukan
9.2.1. EP 3 atau workshop sosialisasi tentang pertemuan
tentang peningkatan peningkatan mutu sosialisasi PMKP
mutu dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien

11 Kriteria dokumentasikan bukti melakukan melakukan

9.2.1. EP dukung koord int yg koordinasi internal pertemuan
4, 5 melibatkan ka tentang layanan koordinasi internal
puskesmas beserta prioritas dan tentang layanan
tenaga yanis dlm menyusun rencana prioritas dan
menetapkan prioritas perbaikan menyusun rencana
pelayanan yang akan pelayanan prioritas perbaikan
diperbaiki dan pelayanan prioritas
merencanakan
penyusunan
perbaikan yanis
( susun notulen sesuai
tata naskah yg telah
disepakati, lengkapi
dengan jadwal acara
koord int )

12 Kriteria Lakukan monitoring, melakukan menyusun PDCA

9.2.1. EP evaluasi, dan tindak monitoring dan serta membuat
6, 7 lanjut terhadap evaluasi perbaikan format cek list
seluruh program mutu pelayanan klinis untuk monitoring
klinis dan yang menjadi
keselamatan pasien yg prioritas secara
telah diprioritaskan berkesinambungan
13 Kriteria Lakukan pemantauan dilakukan melakukan audit
9.2.2. EP 5 terhadap penyusunan pemantauan isi internal kesesuaian
SOP layanan klinis SOP sesuai dengan SOP
agar sesuai dengan prosedur
prosedur penyusunan penyusunan yang
yang disepakati disepakati

14 Kriteria lakukan pengumpulan melengkapi bukti melakukan

9.3.1. EP 4 data secara obyektif, pengukuran kegiatan
buat bukti dukung sasaran pengumpulan data
yang bisa dilakukan keselamatan secara obyektif
telusur pasien melalui kegiatan
audit di setiap unit
dengan mengacu
pada indikator
keselamatan pasien

15 Kriteria lengkapi dengan data melengkapi data melakukan

9.3.3. EP sasaran keselamatan sasaran pertemuan untuk
1, 2 pasien, keselamatan menetapkan
dokumentasikan pasien dan sasaran
didokumentasikan keselamatan pasien

16 Kriteria Susun menyusun melakukan

9.3.3. EP 3 langkah/tahapan langkah-langkah pertemuan
penetapan strategi, penetapan strategi penyusunan
dan penyusunan dan rencana PMKP langkah-langkah
rencana peningkatan penetapan strategi
mutu klinis dan dan rencana PMKP
keselamatan pasien
17 Kriteria Lakukan koordinasi dilakukan dilakukan
9.4.1. EP 2 internal secara koordinasi internal pertemuan
berkala membahas secara berkala koordinasi internal
peningkatan mutu secara berkala
layanan klinis dan
keselamatan pasien
agar tim yang ada bisa
berfungsi dengan
optimal

18 Kriteria susun rencana dan menyusun rencana melakukan

9.4.1. EP 4 program peningkatan dan program identifikasi rencana
mutu layanan klinis peningkatan mutu dan program
dan keselamatan layanan klinis dan peningkatan mutu
pasien secara keselamatan secara sistematis
sistematis dengan pasien dengan
mempertimbangkan mempertimbangkan
sumber daya sumber daya
termasuk anggaran termasuk anggaran
yang disediakan yang disediakan

19 Kriteria susun hasil menyusun hasil membuat format

9.4.2. EP 1 monitoring mutu monitoring mutu cek list secara
layanan klinis dan layanan klinis periodik
keselamatan pasien
secara periodik
20 Kriteria Lakukan analisa menyusun PDCA membuat analisa
9.4.2. EP penyebab masalah rencana perbaikan dari hasil
2, 3, 4, 5, dan susun rencana mutu monitoring
6, 7, 8 perbaikan mutu
dengan kejelasan
penanggung jawab
tiap kegiatan, dan
sumber daya,
laksanakan perbaikan
mutu berdasar
rencana, pantau
pelaksanaannya, dan
tindak lanjuti

21 Kriteria Laksanakan dan adanya dilakukan

9.4.3. EP dokumentasikan dokumentasi pertemuan tentang
1, 2, 3, 4 pelaksanaan program pelaksanaan pelaksanaan
mutu dan program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien keselamatan keselamatan pasien
pasien, dan monev

22 Kriteria Laksanakan, adanya melakukan

9.4.4. EP dokumentasikan, dokumentasi pertemuan untuk
1, 2, 3, 4 sosialisasikan, dan pelaksanaan menetapkan
laporkan pelaksanaan penetapan kebijakan dan
program mutu dan kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien prosedur program pelaksanaan
mutu dan program mutu dan
keselamatan keselamatan
pasien, sosialisasi, pasien, sosialisasi
evaluasi dan dan evaluasi serta
pelaporan pelaporan hasil ke
Dinkes Kota

Kepala Puskesmas
ANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) REKOMENDASI SURVAI AKREDITASI
UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

KEBUTUHAN Pj/ Pj.

INDIKATOR
UNTUK WAKTU PELAKSAN MONITORI Target waktu Penyelesaian Rekomenda
PENCAPAIAN
PERBAIKAN A NG

6 7 8 9 10 < 3 mgg 3 bln

Nihil Terlaksana Nov-19 Unit kerja Tim Mutu
monitoring, masing-
evaluasi, masing
analisis dan
tindak lanjut
penilaian
indikator mutu
pelayanan
secara
berkesinambun
gan

Nihil Tersedia list Nov-19 Unit kerja Tim Mutu

identifikasi masing-
KTD, KTC, KPC masing
dan KNC di
masing2 unit
layanan

Nihil Tersedia Jan-20 Tim Tim Mutu

Panduan Manajeme
Manajemen n Risiko
risiko klinis,
dilakukan
analisis dan
tindak lanjut
identifikasi
risiko
Nihil Terlaksana Jan-20 Tim PMKP Tim Mutu
evaluasi dan
tindak lanjut
implementasi
program
peningkatan
Keselamatan
Pasien

Nihil Ditetapkan Jan-20 Tim PMKP Tim Mutu

indikator
perilaku yang
menggambarka
n tata nilai
yang sudah
disepakati
bersama dan
dilaksanakan
evaluasi
perbaikan
perilaku secara
berkelanjutan

Nihil Semua tenaga Nov-19 Tim PMKP Tim Mutu

klinis berperan
serta dalam
pelaksanaan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
Nihil Tersedia Nov-19 Tim PMKP Tim Mutu
dokumentasi
bukti dukung
koordinasi/pert
emuan dalam
penyusunan
indikator mutu
klinis dan
indikator
perilaku
pemberi
pelayanan
klinis serta
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien dengan
proses PDCA

Nihil Dilakukan Nov-19 Tim PMKP Tim Mutu

perencanaan
program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien oleh
seluruh tenaga
klinis dengan
disertai bukti
dukung
koordinasi
internal

Nihil Terlaksana Jan-20 Tim PMKP Tim Mutu

tindak lanjut
program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien secara
berkelanjutan
Nihil adanya Jan-20 Tim PMKP Tim Mutu
dokumentasi
sosialisasi
PMKP

Nihil adanya Jan-20 Tim PMKP Tim Mutu

dokumentasi
koordinasi
internal dan
PDCA rencana
perbaikan
pelayanan

Nihil adanya bukti Apr-20 Tim PMKP Tim Mutu

monitoring dan
evaluasi serta
tindak lanjut
secara
berkesinambun
gan
Nihil tersusunnya Apr-20 POKJA Tim Audit
SOP sesuai UKP Internal
dengan
prosedur
penyusunan
yang disepakati

Nihil tersedia nbukti Apr-20 POKJA Tim Audit

dukung UKP Internal
kegiatan
pengumpulan
data secara
obyektif

Nihil adanya Apr-20 POKJA Tim Mutu

dokumentasi UKP
data sasaran
keselamatan
pasien secara
objektif

Nihil adanya bukti Apr-20 POKJA Tim Mutu

dokumentasi UKP
dan tahapan
penetapan
strategi
Nihil Tim PMKP Apr-20 Tim Mutu KA
berfungsi Puskesmas
secara optimal
sesuai dengan
aturan baku

Nihil terdapat Apr-20 POKJA Tim Mutu

rencana dan UKP
program
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien yang
tersusun secara
sistematis
dengan
mempertimbang
kan sumber
daya termasuk
anggaran yang
disediakan

Nihil tersusunnya Apr-20 POKJA Tim Mutu

hasil UKP
monitoring
Nihil terlaksana Apr-20 POKJA Tim Mutu
bukti evaluasi UKP
dan tindak
lanjut dari hasil
monitorting

Nihil terpenuhi bukti Apr-20 POKJA Tim Mutu

dokumentasi UKP

Nihil tersedia Apr-20 POKJA Tim Mutu

dokumentasi UKP
pelaksanaan
penetapan
kebijakan dan
prosedur
program mutu
dan
keselamatan
pasien,
sosialisasi,
evaluasi dan
pelaporan

Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

u Penyelesaian Rekomendasi
KET

6 bln 1 thn 3 thn