PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

BAB 1 – TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

1 STANDAR TKRS 1 Penyusunan Dokumen Evaluasi Diskusi dan Pengumpulan Dokumen Penilaian April 2023 WAJIRAN
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di Kinerja Dewan Pengawas Oleh data Indikator Kinerja Kinerja Dewas
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil Bupati
evaluasinya didokumentasikan.
2 STANDAR TKRS 5 Penyusunan Dokumen dampak Diskusi dan Pengumpulan Dokumen kajian April 2023 WAJIRAN
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji perbaikan sekunder pada indicator data dampak perbaikan
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan prioritas rumah sakit sekunder pada
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang indicator prioritas
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat rumah sakit
unit.
3 STANDAR TKRS 6 Penyusunan dokumen indicator Diskusi dan pengumpulan dokumen indicator Mei 2023 WAJIRAN
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang mutu setiap kontrak dan data mutu setiap kontrak
harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai mekanisme pelaporan dan mekanisme
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta pelaporan
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasimutu tidak terpenuhi.
4 STANDAR TKRS 7 Penyusunan dokumen evaluasi Diskusi, pengumpulan data dokumen evaluasi Juni 2023 WAJIRAN
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil perbaikan mutu dan analisis perbaikan mutu
keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
5 STANDAR TKRS 7.1 Penyusunan dokumen evaluasi Diskusi, telusur, dokumen evaluasi April 2023 WAJIRAN
c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan secara restropektif perbekalan pengumpulan data dan secara restropektif
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang analisis perbekalan
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
6 STANDAR TKRS 7.1 Penyusunan dokumen pedoman Diskusi, pengumpulan data dokumen pedoman Juli 2023 WAJIRAN
d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau alur alur untuk mitra rumah
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak sakit
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
7 STANDAR TKRS 10 Penyusunan dokumen hasil Diskusi, pengumpulan data dokumen hasil Juli 2023 WAJIRAN
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS oleh unit dan analisis pengukuran IMP-RS
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan oleh unit
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya.
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

8 STANDAR TKRS 10 Penyusunan dokumen hasil Diskusi, pengumpulan data dokumen hasil Juli 2023 WAJIRAN
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan penerapan IMP-RS oleh unit dan analisis penerapan IMP-RS
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan oleh unit
memperbaiki proses dalam unitnya,
9 STANDAR TKRS 10 Penyusunan dokumen prioritas Diskusi, pengumpulan data dokumen prioritas baru Desember WAJIRAN
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas baru dan analisis 2023
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.

BAB 2 – KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1 STANDAR KPS 8.1 -

a) Rumah sakit telah menetapkan pelatihan Akan dilaksanakan In House In House Trainning 100 % 1 Tahun Kasubag. Diklat
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar Training Bantuan Hidup Dasar Sekali
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat setiap tahun melalui Refresh (Refresh)
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.

b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf Akan diterbitkan Sertifikat IHT In House Trainning 100 % 2 Tahun Kasubag. Diklat
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup BHD beserta materi dan jam Sekali
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut. pelajaran -
2 STANDAR KPS 9
e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, e. akan melakukan identifikasi Membuat Buku Panduan 100 % Tahun 2023 Komite PPI dan -
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf area yang berpotensi untuk terjadi MFK
yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan tindakan kekerasan di tempat
dengan program pencegahan dan pengendalian kerja (workplace violence) dan
infeksi. upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
Membuat Buku
f. Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang 100 % Tahun 2023 Bag. -
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di f. Akan membuat identifikasi area Perencanaan
tempat kerja (workplace violence) dan yang berpotensi terjadi tindakan
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko kekerasan di tempat kerja
tersebut (workplace violence) dan
membuat upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
3 STANDAR KPS 12
f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien f. dilakukan tindakan terhadap Dokumentasi dan Laporan 100 % Tahun 2023 PMKP dg -
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tenaga medis secara adil (just (Setiap ada Komite Medik
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara culture) berdasarkan hasil analisis Kejadian)
adil (just culture) berdasarkan hasil analisisterkait terkait kejadian sentinel tersebut
kejadian tersebut. merespons jika persyaratan atau dan hasil kajian di
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. dokumentasikan

g) Bila ada temuan yang berdampak pada g. Akan melakukan analisis data Tahun 2023 PMKP dg
pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga dan evaluasi dokumen pemberian Dokumentasi dan Laporan 100 % (Setiap ada Komite Medik -
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit kewenangan tenaga medis yang Kejadian)
tempat tenaga medis memberikan pelayanan berkaitan dengan kejadian
sentinel ; Jika terdapat pemberi
asuhan yang tidak kompeten di
dalam kewenangan klinisnya
maka bisa dicabut.
4 STANDAR KPS 16 -
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Pimpinan rumah sakit dan kepala Dokumentasi dan Laporan 100 % Tahun 2023 PMKP dg
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam unit akan berlaku adil (just culture) (Setiap ada Komite
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden kepada tenaga perawat yang Kejadian) Keperawatan
keselamatan pasien atau manajemen risiko. terkait dengan kejadian insiden
keselamatan pasien. Hasil kajian,
tindakan yang diambil oleh
Pimpinan rumah sakit dan kepala
unit di dokumentasikan ke dalam
file kredensial tenaga perawat
tersebut

d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Akan membuat Bukti hasil kajian, Dokumentasi dan Laporan 100 % Tahun 2023 PMKP dg
kajian,tindakan yang diambil, dan setiap dampak tindakan yang diambil, dan setiap (Setiap ada Komite
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam dampak atas tanggung jawab Kejadian) Keperawatan -
file kredensial perawat. pekerjaan yang dilakukan oleh
tenaga perawat yang terkait
dengan insiden keselamatan
pasien akan di dokumentasikan ke
dalam file kredensia

5 STANDAR KPS 19
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah c) Pimpinan rumah sakit dan Dokumentasi dan Laporan 100 % Tahun 2023 PMKP dg -
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kepala unit akan berlaku adil (just (Setiap ada Komite Nakes
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden culture) kepada tenaga kesehatan Kejadian) Lain
keselamatan pasien atau manajemen risiko. lainnya yang terkait dengan
kejadian insiden keselamatan
pasien. Kemudian Hasil kajian,
tindakan yang diambil oleh
Pimpinan rumah sakit dan kepala
unit akan di dokumentasikan ke
dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya tersebut
Dokumentasi dan Laporan
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil d) Akan membuat Dokumen bukti 100 % Tahun 2023 PMKP dg
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap hasil kajian, tindakan yang (Setiap ada Komite Nakes
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga diambil, dan setiap dampak atas Kejadian) Lain
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan tanggung jawab pekerjaan yang -
lainnya. dilakukan oleh tenaga kesehatan
lainnya di dokumentasikan ke
dalam file kredensial

BAB 3 – MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELEMATAN (MFK)

1 STANDAR MFK 6 1. Koordinasi dengan 1. Pengajuan nota dinas. Semua area Rumah Desember Komite K3RS
b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi manajeman untuk 2. Pemasangan proteksi sakit terpasang 2023
kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada maksud pemenuhan proteksi kebakaran meliputi proteksi kebakaran
dan tujuan kebakaran meliputi point a)-f). point a)-f). meliputi point a)-f)
1. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan 2. Mengajukan nota dinas untuk 3. Monitoring proteksi sesuai ketentuan.
risiko seperti penyimpanan dan penanganan proteksi kebakaran meliputi kebarakan point a)-f).
bahan-bahan mudah terbakar secara aman, point a)-f) ke manajeman.
termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar 3. Pamasangan proteksi
seperti oksigen, penggunaan bahan yang non kebakaran meliputi point a)-f)
combustible, bahan yang waterbase dan semua area Rumah Sakit.
lainnya yang dapat mengurangi potensi
bahaya kebakaran
2. Pengendalian potensi bahaya dan risiko
kebakaran yang terkait dengan konstruksi
apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3. Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi)
yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran
4. Menyediaan sistem peringatan dini secara
pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm
kebakaran, dan lainlainnya
5. Penyediaan fasilitas pemadaman api secara
aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler,
dan lainlainnya;
6. Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
2 STANDAR MFK 6 1. Inventarisasi 1. Monitoring dan Semua unit terpasang Desember Komite K3RS
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan 2. Monitoring secara berkala pemeliharaan secara pemadam kebakaran 2023
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran 3. Uji coba dan evaluasi secara berkala dan di aktif dan sistem
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di berkala. dokumentasikan. peringatan dini serta
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan 4. Dokumentasikan secara proteksi kebakaran
perundangundangan dan didokumentasikan. berkala secara pasif.
3 STANDAR MFK 8.2.1 1. Melakukan uji coba berkala 1. Melakukan uji coba Dilakukan Uji coba Juni 2023 Komite K3RS
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber sumber air bersih dan listrik berkala sumber air berkala sumber air
air bersih dan listrik cadangan/alternatif cadangan. bersih dan listrik bersih dan litrik IPSRS
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih 2. Mendokumentasikan secara cadangan. cadangan/ alternatif.
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

sering bila diharuskan oleh peraturan lengkap dalam bentuk 2. Dokumentasi laporan Sanitasi
perundang-undanganan yang berlaku atau laporan. lengkap sampai
oleh kondisi sumber air. Rencana Tindak
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba Lanjut.
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
4 STANDAR MFK 8.3 1. Melakukan pemeriksaan air Pemeriksaan di lakukan Dilakukan pemeriksaan Juni 2023 Komite K3RS
a) Rumah sakit telah menerapkan proses bersih, air limbah dan air secara berkala sesuai air bersih, air limbah
sekurangkurangnya meliputi poin a) - d) pada dialisis secara berkala. ketentuan sampai rencana dan air dialisis secara Sanitasi
maksud dan tujuan 2. Pemeriksaan di lakukan tindak lanjut. berkala.
1. Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih secara berkala sesuai IPSRS
paling sedikit 1 (satu) tahun sekali. Untuk ketentuan.
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 (enam) 3. Dokummentasikan secara Unit
bulan atau lebih sering bergantung pada lengkap pemeriksaan air Hemodialisa
ketentuan peraturan perundang undangan, bersih, air limbah dan air
kondisi sumber air, dan pengalaman dialisis
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
2. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3
(tiga) bulan atau lebih sering bergantung pada
peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir
bermasalah. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
3. Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan;
4. Melakukan pemantauan hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila diperlukan
5 STANDAR MFK 10 1. Penilaian risiko pra konstruksi 1. Penilaian risiko, data , PCRA di lakukan pada Setiap ada Komite K3RS
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko (PCRA) terkait rencana dan tindak lanjut pra saat rencana kontruksi, rencana
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan kontruksi renovasi dan demolisi. kontruksi, Bagian
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin demolisi meliputi poin a) - j). (PCRA)terkait rencana renovasi dan Penunjang
a) - j) seperti di maksud dan tujuan diatas 2. Adanya data penialian resiko kontruksi, renovasi dan demolisi.
1. Kualitas udara renovasi dan bangunan Pra demolisi poin a) – j). IPCN
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi kontruksi (PCRA) secara 2. Audit kontraktor dan
3. Utilitas lengkap di sertai tindak lanjut. sanggup untuk IPSRS
4. Kebisingan 3. Adanya audit kontraktor dan mematuhinya.
5. Getaran adanya kesanggupan dari Sanitasi
6. Bahan dan limbah berbahaya kontraktor untuk mematuhinya
7. Keselamatan kebakaran
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

8. Keamanan
9. Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar
alternatif dan akses ke layanan darurat;
10. Bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan.
b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan
risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
d) d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.

BAB 4 - PMKP

1 STANDAR PMKP 3.a Pengumpulan data INM . IMP RS. Koordinasi Komite Mutu Terukurnya indikator Februari Solikhah Indikator Mutu
Rumah sakit melakukan pengumpulan data (INM, IMP Unit dengan Unit Mutu Rumah Sakit 2023 Wulandari dan yang baru
IMP RS dan IMP Unit) Yudika
Ratnasari
2 STANDAR PMKP 4 e Melakukan Perbandingan Internal Melakukan perbandingan Hasil perbandingan Setiap bulan Solikhah Indikator Mutu
Terdapat proses pembelajaran dari database dari waktu ke waktu , setelah pengumpulan data secara statistik Wulandar dan yang baru
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari Perbandingan dengan Rumah indikator Yudika
waktu ke waktu, perbandingan dari dengan rumah Sakit yang setara, Perbandingan Ratnasari
sakit yanng setara, dengan best practices, dan dengan Best Practice, Dengan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektif sumber ilmiah profesional yang
objektif
3 STANDAR PMKP 8 b Pembentukan tim investigator Koordinasi anggota Komite Terbentuknya tim Setiap ada Solikhah Setiap kejadian
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera pada semua kejadian sentinel Mutu dengan Unit pelapor investigator pada kejadian Wulandari dan Sentinel baru di
mungkin untuk melakukkan investigasi kejadian sentinel semua kejadian sentinel Teguh Yudiarto tahun 2023
komprehensif RCA pada semua kasus sentinel sentinel

4 STANDAR PMKP 8 c Pengajuan Nota dinas Notulen Koordinasi Komite Mutu Disposisi direktur Setiap ada Solikhah Setiap kejadian
Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan hasil investigasi kejadian sentinel dengan bagian sekretariat berupa tindakan kejadian Wulandari dan Sentinel baru di
korektif dan memnataunya efektivitasnya untuk RS perbaikan terkait sentinel Teguh Yudiarto tahun 2023
mencegah atau mengurangi berulangnya kenjadian kejadian sentinel
sentinel tersebut

5 STANDAR PMKP 9 c Laporan Out come laporan IKP Koordinasi Komite Mutu Terlaporkannya Setiap 3 Solikhah Setiap kejadian
data luaran Laporan Insiden Keselamatan Pasien kepada dewas setiap 3 bulan dengan bagian Sekretariat outcome laporan IKP bulan Wulandari dan Sentinel baru di
dilaporkan kepada direktur dan dewas sebagai RS kepada dewas setiap 3 Sejuk Mila tahun 2023
bagian program peningkatan mutu dan keselmatan bulan
pasien
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

6 STANDAR PMKP 11 d Pemantauan rencana penanganan Koordinasi Komite Mutu Terpantauanya Setiap 6 Solikhah Manajemen
Komite mutu membuat pemantauan terhadap manajemen risiko rumah sakit dan dengan sekretariat RS rencana penanganan bulan Wulandari dan risiko 2023
rencana penanganan manajemen risiko dan dilaporkan kepada dewas setiap 6 manajemen risiko dan R.M Waskito
melaporkan kepada direktur dan dewas pengawa bulan terlaporkan kepada Wibowo
setiap 6 bulan seklai dewas 6 bulan seklai

BAB 5 - MRMIK

1 MRMIK 1.d. Rumah sakit melakukan pemantauan Program kerja di Instalasi Rekam a. Membuat dokumen Dilakukan monitoring, Januari- Kepala Instalasi
dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan Medis memuat kegiatan monitoring dan evaluasi evaluasi serta upaya Maret 2023 Rekam Medis
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap monitoring dan evaluasi serta serta upaya perbaikan perbaikan secara
pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam upaya perbaikan pemenuhan pemenuhan kebutuhan berkala terhadap
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta kebutuhan informasi internal dan informasi internal dan system informasi
keselamatan pasien eksternal dalam mendukung eksternal rumah sakit dan ada
asuhan, pelayanan dan mutu serta b. Berkoordinasi dengan bukti dokumen monev
keselamatan pasien. PPA terkait kebutuhan secara berkala.
informasi internal dalam
mendukung asuhan
pasien
c. Berkoordinasi dengan
unit SIMRS terkait
evaluasi system
informasi yang telah
ada dan pemenuhan
kebutuhan informasi
internal dan eksternal
2 MRMIK 1.e. Apabila terdapat program penelitian PPA wajib menulis rekam medis Melakukan sosialisasi Semua PPA menulis Februari Kepala Bidang
dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, sesuai kewenangannya dan regulasi terkait pengisian rekam medis sesuai 2023 Pelayanan
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mencantumkan identitas secara rekam medis kewenangannya
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset jelas pada saat mengisi rm
telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

3 MRMIK 2.1.a. Rumah sakit menerapkan proses Pakta integritas kepastian Membuat pakta integritas Semua karyawan RS Februari Kepala Bagian
untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan kerahasiaan, keamanan dan integritas kepastian membuat pakta 2023 Umum
integritas data dan informasi sesuai dengan integritas data dan informasi kerahasiaan, keamanan dan integritas kepastian
peraturan perundangan. sesuai peraturan perundangan integritas data dan informasi kerahasiaan,
sesuai peraturan keamanan dan
perundangan integritas data dan
informasi sesuai
peraturan perundangan
4 MRMIK 2.1.c. Rumah sakit memantau kepatuhan 3. Monitoring dan evaluasi Melakukan sosialisasi Dilakukan monitoring, Maret 2023 Kepala Bagian
terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika berkala proses pemberian regulasi terkait pemberian evaluasi secara Umum
terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, akses kepada staf yang akses kepada staf yang berkala terhadap
keamanan, atau integritas data. berwenang untuk mengakses berwenang untuk proses pemberian
data dan informasi, termasuk mengakses data dan akses kepada staf
entry ke dalam rekam medis informasi, termasuk entry ke yang berwenang untuk
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

pasien dalam rekam medis pasien mengakses data dan

4. Laporan/ Berita acara apabila informasi, termasuk
terjadi pelanggaran entry ke dalam rekam
medis pasien dan ada
bukti dokumen laporan.
5 MRMIK 2.2.a. Data dan informasi yang disimpan RS menyediakan alat pemantau Mengajukan nota dinas Ruang penyimpanan Februari Kepala Instalasi
terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, kelembaban, APAR dan CCTV di penyediaan alat rekam medis 2023 Rekam Medis
dan penghancuran ruang penyimpanan rekam medis pemantauan kelembaban, dilengkapi alat
APAR dan CCTV di ruang pemantau kelembaban,
penyimpanan rekam medis APAR dan CCTV
6 MRMIK.2.2.b. Rumah sakit menerapkan a. RS membuat dokumen Membuat dokumen Dilakukan monitoring, Februari Kepala Bagian
pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data tentang penerapan monitoring dan evaluasi evaluasi secara 2023 Umum
dan informasi. pemantauan dan evaluasi terkait keamanan data dan berkala terhadap
terhadap keamanan data dan informasi dan menyiapkan keamanan data dan
informasi laporan tertulisnya informasi, dan ada
b. RS membuat laporan bukti dokumen laporan.
pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi

7 MRMIK. 2.2.c. Terdapat bukti rumah sakit telah RS membuat dokumen laporan Membuat dokumen laporan Semua perbaikan Februari Kepala Bagian
melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan perbaikan bukti bahwa telah perbaikan bukti bahwa telah untuk meningkatkan 2023 Umum
keamanan data dan informasi. melakukan tindakan perbaikan melakukan tindakan keamanan data dan
untuk meningkatkan keamanan perbaikan untuk informasi
data dan informasi meningkatkan keamanan terdokumentasi dalam
data dan informasi bentuk laporan
perbaikan
8 MRMIK 5.d. Tersedia penyimpanan rekam medis RS memastikan ruang Memastikan ruang Semua ruang Januari 2023 Kepala Instalasi
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik penyimpanan dokumen rekam penyimpanan dokumen penyimpanan rekam Rekam Medis
kertas maupun elektronik. medis terjamin keamanan dan rekam medis terjamin medis terjamin
kerahasiaannya (jendela selalu keamanan dan keamanan dan
tertutup kerahasiaannya (jendela kerahasiaannya
selalu tertutup (jendela selalu tertutup
9 MRMIK 6.b. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, RS membuat dokumen daftar isi Membuat dokumen daftar isi Semua rekam medis Januari 2023 Kepala Instalasi
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun rekam medis rawat jalan, rawat rekam medis rawat jalan, rawat jalan, rawat inap Rekam Medis
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit inap dan pemeriksaan penunjang rawat inap dan pemeriksaan dan pemeriksaan
penunjang penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan
RS
10 MRMIK 6.c. Terdapat bukti bahwa formulir rekam RS membuat formulir rekam Membuat formulir rekam Semua formulir rekam Februari Kepala Instalasi
medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai medis dievaluasi dan diperbarui medis dievaluasi dan medis dievaluasi dan 2023 Rekam Medis
dengan kebutuhan dan secara periodik. sesuai dengan kebutuhan dan diperbarui sesuai dengan diperbarui sesuai
secara periodik kebutuhan dan secara dengan kebutuhan dan
periodik secara periodik
11 MRMIK 8.a. PPA mencantumkan identitas secara PPA mencantumkan identitas Melakukan sosialisasi Semua DPJP Maret 2023 Kepala Bidang
secara jelas pada saat mengisi regulasi terkait pengisian tercantum namanya di pelayanan
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

jelas pada saat mengisi RM RM rekam medis secara lengkap rekam medis pasien
12 MRMIK 8.b. Tanggal dan waktu penulisan setiap PPA mencantumkan tanggal dan Melakukan sosialisasi Semua DPJP Maret 2023 Kepala Bidang
catatan dalam rekam medis pasien dapat waktu penulisan setiap catatan regulasi terkait pengisian tercantum tanggal dan Pelayanan
diidentifikasi dalam rekam medis pasien rekam medis secara lengkap waktu di rekam medis
pasien

BAB 6 - PPI

1 STANDAR PPI 4 Rumah sakit melakukan Rumah sakit melakukan Terlaksananya Setiap IPCN Terlaksana
d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP penyimpanan pearalatan medis monitoring dan evaluasi penyimpanan minggu
bersih dan steril disimpan dengan baik di area dan BMHP bersih dan steril pencatatan secara rutin peralatan medis steril
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering disimpan dengn baik sesuai dengan system fifo
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta dengan standar yang berlaku dan tidak berdebu
perubahan suhu yang ekstrem. dengan system fifo dan tidak
berdebu
2 STANDAR PPI 4.1
b) rumah sait menggunakan proses terstandarisasi Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit melakukan Terlaksananya Setiap IPCN Terlaksana
untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau proses terstandarisasi untuk monitoring dan evaluasi pencatatan batas minggu
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman menentukan kapan peralatan terhadap peralatan yang kadaularsa peralatan
atau layak digunakan ulang medis dan/atau BMHP masih digunakan medis dipakai ulang
layak pakai atau kadaluarsa dan/atau BMHP
3 STANDAR PPI 5
a. Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan a. Rumah sakit melakukan Rumah sakit melakukan Terlaksananya minggu ke 1 IPCN Terlaksana
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai pembersihan dan disinfeksi pemantauan pembersihan pembersihan dan bulan januari
standar PPI permukaan dan lingkungan dan disinfeksi permukaan disinfeksi permukaan 2023
secara rutin dan lingkungan secara rutin
4 STANDAR PPI 5
c. Rumah sakit telah melakukan pemantauan Rumah sakit melakukan Rumah sakit melaksanakan Termonitornya Minggu ke 1 IPCN Terlaksana
proses pembersihan dan desinfeksi lingkungan pemantauan proses pembersihan supervisi secara rutin dan pembersihan dan bulan Januari
dan desinfeksi lingkungan secara mencatat hasil temuan desinfeksi lingkungan 2023
rutin di area RS dengan
mengisi formulir
supervisi
5 STANDAR PPI 9
a) Rumah sakit menerapkan pengendalian Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit menerapkan Terlaksananya Minggu IPCN Terlaksana
mekanis dan teknis (mechanical dan pengendalian mekanis dan pengendalian mekanis dan pengendalian pertama
engineering control) minimal untuk fasilitas teknis dan menyediakan teknis dan menyediakan mekanis dan teknis bulan
yang tercantum pada a) – e) pada maksud peralatan dengan fungsi dan Biological Safety Cabinet dan menyediakan Januari
dan tujuan tujuan yang sama peralatan dengan 2023
1. System ventilasi bertekanan positif menggunakan Biological fungsi dan tujuan
2. Biological safety cabinet Safety Cabinet yang sama , yaitu
3. Laminary airflow hood menggunakan
4. Thermostat dilemari pendingin, pemanas Biological Safety
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur Cabinet
6 STANDAR PPI 10 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya Setiap IPCN Terlaksana
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan negative pemantauan ruang tekanan monitoring dan evaluasi monitoring ruang bulan sekali
dan penempataan pasien secara rutin negative dan penempatan ruang tekanan negative tekanan negative dan
pasien secara rutin dan penempatan pasien penempatan pasien
secara rutin secara rutin
7 STANDAR PPI 11 Rumah sakit telah menerapkan Melaksanakan edukasi Terlaksananya Setiap hari IPCN Terlaksana
a) Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene hand hygiene yang mencakup ulang tentang pelaksanaan kegiatan edukasi cuci
yang mencakup kapan, dimana, dan kapan, dimana, dan bagaimana hand hygine, baik dengan tangan dengan
bagaimana melakukan cuci tangan melakukan cuci tangan hand rub ataupun hanrubs dan
mempergunakan sabun (handwash) dan atau Mempergunakan sabun handwash handwash sesuai
dengan disinfektan (handrubs) serta (handwash) dan atau dengan dengan kaidah PPI
ketersediaan fasilitas handhygiene disinfektan (handrubs) serta
ketersediaan fasilitas
handhygiene
8 STANDAR PPI 11 Rumah skit menyediakan Koordinasi dengan Terpenuhinya fasilitas Setiap hari IPCN Terlaksana
b) Sabun, desinfektan, serta tisu/handuk sekali fasilitas cuci tangan manajemen terkait belanja cuci tangan di seluruh
pakai tersedia ditempat cuci tangan dan fasilitas cuci tangan area rumah sakit
tempat melakukan disinfeksi tangan
9 STANDAR PPI 11.1 Rumah sakit menyediakan alat Koordinasi dengan Tersedianya alat Setiap hari IPCN Terlaksana
a) Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri di tempat APD manajemen terkait pelindung diri di setiap
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat sesuai dengan indikasi dan pemenuhan alat pelindung tempat APD di
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. sosialisasi cara diri masing-masing
menggunakannya ruangan
10 STANDAR PPI 11.1 Melaksanakan sosialisasi SPO Monitoring dan evaluasi Terlaksananya Setiap hari IPCN Terlaksana
b) Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat Penggunaan alat pelindung diri pemakaian alat pelindung penggunaan alat
dan benar. diri pelindung diri dengan
tepat dan benar

BAB 7 - PPK

1 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan Membuat evaluasi program Berkoordinasi dengan Adanya monitoring dan 3-6 BULAN Ketua Tim
institusi pendidikan membuat kajian tertulis pendidikan kesehatan minimal timkordik, bagian umum, dan kajian tertulis minimal Kordik
setidaknya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi satu kali setahun mengenai juga pihak komkordik untuk satu tahun sekali
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di program pendidikan yang ada di menyelenggarakan kajian terhadap evaluasi
rumah sakit RS tertulis mengenai evaluasi program pendidikan
program pendidikan kesehatan yang di
kesehatan yang dijalankan jalankan di RS
di RS
2 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian Koordinasi dengan timkordik juga - Terdapat regulasi untuk - Adanya regulasi 6 BULAN Ketua Timkordik
rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan komkordik mengenai mekanisme pengisian rekam medis untuk pengisian
kewenangan dan proses supervisi peserta pengisian RM Mahasiswa dan bagi peserta didik RM di RS dalam
pendidikan yang mempunyai akses pengisian regulasi rekam medis di RS untuk program
rekam medis peserta didik - Penggunaan RM
Mahasiswa dari pendidikan
Komkordik yang kesehatan
digunakan untuk - Telah
proses pendidikan digunakannya RM
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

mahasiswa yang ada di Mahasiswa untuk

RS kegiatan
pendidikan
kesehatan di RS

BAB 8 - AKP

1 AKP 1 PPA mendokumentasikan secara Melakukan sosialisasi terkait Proses skrining di Minggu II dr. Catur K. RS membuat
b) Rumah sakit telah menerapkan proses skrining lengkap proses skrining baik di pendokumentasian proses dalam maupun luar RS Februari Dokumen
baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan dalam maupun di luar RS skrining secara lengkap terdokumentasi secara 2023 Rekam Medis
terdokumentasi. (register Si JAGO dan lengkap memuat proses
rujukan PSC 119, form skrining baik di
triase, form skrining rawat dalam maupun
jalan) di luar rumah
sakit yang terisi
2 AKP 1 PPA mendokumentasikan secara Melakukan sosialisasi terkait Hasil pemeriksaan Minggu II Ka Instalasi RS membuat
c) Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan lengkap hasil pemeriksaan pendokumentasian hasil diagnostik Februari Gawat Darurat Dokumen
diagnostik kepada tenaga kesehatan yang diagnostik pemeriksaan diagnsotik terdokumentasi 2023 Rekam Medis
kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab memuat hasil
menentukan apakah pasien akan diterima, pemeriksaan
ditransfer, atau dirujuk. diagnostik yang
sudah terisi
3 AKP 1.1 Dokter dan perawat IGD mengisi Melakukan sosialisasi Form pengkajian awal Minggu II Ka Instalasi RS membuat
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai form assesemen awal dan pengisian form pengkajian dan pengkajian ulang Februari Gawat Darurat Dokumen
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang assesemen ulang baik medis awal medis dan medis dan 2023 Rekam Medis
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam maupun keperawatan IGD secara keperawatan serta form keperawatan IGD terisi memuat
rekam medik. lengkap pengkajian ulang medis dan lengkap pengkajian
keperawatan awal dan
pengkajian
ulang medis
dan
keperawatan
IGD yang
sudah terisi

4 AKP 1.2 Petugas rawat inap Melakukan sosialisasi terkait Proses skrining pasien Minggu II Titien Ages RS membuat
a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien mendokumentasikan secara pendokumentasian proses masuk rawat inap Februari dokumen
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan lengkap proses skrining pasien skrining pasien masuk rawat terdokumentasi dengan 2023 rekam medis
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, masuk rawat inap inap baik memuat
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan skrining pasien
intensif. masuk rawat
inap yang
sudah terisi
5 AKP 2 Petugas rawat inap memberikan Malakukan sosialisasi terkait Bukti edukasi dan Minggu II Titien Ages RS memastikan
d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien edukasi dan orientasi ruang rawat pendokumentasian edukasi orientasi ruang rawat Februari Dokumen
dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi dan orientasi ruang rawat inap terisi secara Rekam Medis
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

tentang ruang rawat inap. inap inap lengkap 2023 memuat bukti
pasien dan
keluarga
mendapat
edukasi dan
orientasi
tentang ruang
rawat inap yang
sudah terisi
6 AKP 3 PPA menginformasikan secara Melakukan sosialisasi terkait Form CPPT terisi Minggu II Titien Ages Rs memastikan
f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara berkala rencana pelayanan pasien pendokumentasian informasi lengkap Februari Dokumen
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau secara terintegrasi perencanaan dan pelayanan 2023 Rekam Medis
keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah pasien secara terintegrasi memuat
Sakit. (CPPT) informasi
Perencanaan
dan pelayanan
pasien secara
terintegrasi
yang sudah
terisi
7 AKP 5.2 PPA mendokumentasikan proses Melakukan sosialisasi terkait Form bukti edukasi Minggu II Titien Ages Rs memastikan
b) Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien pemberian edukasi resiko medis pendokumentasian pasien terisi lengkap Februari Dokumen
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang akabat asuhan yang belum pemberian edukasi resiko 2023 Rekam Medis
belum lengkap. lengkap medis akibat pemberian memuat
auhan yang belum lengkap edukasi risiko
medis akibat
asuhan medis
yang belum
lengkap dan
sudah terisi
8 AKP 5.2 PPA mendokumentasikan Melakukan sosialisasi terkait Form penolakan Minggu II Titien Ages RS memastikan
c) Pasien keluar rumah sakit atas permintaan permintaan pasien pulang atas pendokumentasian nasehat medis terisi Februari Dokumen
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan permintaan sendiri permintaan pasien lengkap 2023 Rekam Medis
pasien. memuat
permintaan
pasien pulang
atas
permintaan
sendiri yang
sudah terisi
9 AKP 5.2 PPA melakukan pengkajian untuk Melakukan sosialisasi Form resume pasien Minggu ke IV Titien Ages RS memastikan
e) Ada dokumentasi rumah sakit melakukan mengetahui alasan pasien keluar mengenai pengkajian alasan pulang terisi lengkap Februari Dokumen
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atau tidak pasien keluar rumah sakit, 2023 pengkajian
rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak melanjutkan pengobatan menolak asuhan medis atau alasan pasien
asuhan medis, atau tidak melanjutkan program tidak melanjutkan keluar rumah
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

pengobatan. pengobatan sakit: atas

permintaan
sendiri,
menolak
asuhan medis,
atau tidak
melanjutkan
program
pengobatan
dan sudah terisi
10 AKP 5.3 PPA melaporkan dan Melakukan sosialisasi Form pelaporan kondisi Minggu IV Ka Sie RS membuat
c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang mendokumentasikan kondisi pelaporan dan pasien yang Februari Pelayanan Dokumen
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang pasien yang membahayakan diri pendokumentasian kondisi membahayakan diri 2023 Medis pelaporan
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. sendiri dan lingkungannya pasien yang membahayakan sendiri atau kepada pihak
diri sendiri dan lingkungannya terisi yang
lingkungannya lengkap berwenang bila
ada indikasi
kondisi pasien
yang
membahayakan
dirinya sendiri
atau lingkungan
11 AKP 5.5 PPA mendokumentasikan proses Melakukan sosialisasi Form transfer internal Minggu II Titien Ages Rs memuat
d) Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien serah terima pasien pendokumentasian proses terisi lengkap Februari Dokumen
antara staf pengantar dan yang menerima. serah terima pasien antara 2023 Rekam Medis
petugas pengantar dan memuat
penerima rujukan berisi
proses serah
terima pasien
antara staf
pengantar dan
yang menerima
dan sudah
terisi.
12 AKP 5.5 PPA memberikan penjelasan Melakukan sosialisasi Form edukasi terisi Minggu II Titien Ages Rs memastikan
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan kepada pasien dan keluarga pendokumentasian lengkap Februari Dokumen
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. apabila rujukan yang dibutuhkan penjelasan kepada pasien 2023 Rekam Medis
tidak dapat dilaksanakan dan keluarga mengenai memuat
kendala rujukan informasi pada
pasien dan
keluarga
apabila rujukan
yang
dibutuhkan
tidak dapat
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

dilaksanan dan
sudah terisi

BAB 9 - HPK

1 STANDAR HPK 1.3 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian 100% 2 bulan Dr Ratih Dimulai Bulan
c) Rumah sakit memiliki proses untuk meminta tentang General Consent General Consent oleh Form terisi sekali Herlambang Maret 2023
persetujuan pasien terkait pemberian informasi. petugas TPPRI
2 STANDAR HPK 2 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian form 100% 2 bulan Dr Ratih
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk tentang Secon Opinoin Secon Opinoin di Unit Form terisi sekali
mendukung pasien dan keluarga terlibat dan Pelayanan (Rawat Inap
berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam Rawat Jalan)
pengambilan keputusan.
3 STANDAR HPK 2 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian form 100% 2 bulan Laily Latifah
d) Pasien diberikan informasi mengenai tentang edukasi edukasi Form terisi sekali Yulianti
kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.

4 STANDAR HPK 2 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian form 100% 2 bulan Erna
e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien tentang Secon Opinoin Secon Opinoin di Unit Form terisi sekali
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir Pelayanan (Rawat Inap
akan mempengaruhi perawatannya selama di Rawat Jalan)
dalam atau luar rumah sakit.
5 STANDAR 2.2 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian form 100% 2 bulan Agustiana
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk tentang pengkajian dan pengkajian dan pengelolaan Form terisi sekali Erna
menghargai dan mendukung hak pasien pengelolaan nyeri (Rawat Inap Rawat
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri. nyeri(penatalaksanaan non Jalan)
farmakologis)
6 STANDAR 2.2 Melakukan sosialisasi refres Pemahaman pengkajian dan 100% 2 bulan Rini I
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk tentang pengkajian dan pengelolaan kebutuhan Form terisi sekali
menghargai dan mendukung hak pasien untuk pengelolaan kebutuhan pasien pasien akhir hayat oleh PPA
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap akhir hayat
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
7 STANDAR 3 Melakukan sosialisasi refres Pemahaman tentang umpan 100% 2 bulan Salsa
b) Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tentang umpan balik penyelesaian balik penyelesaian keluhan Form terisi sekali Reyna
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas keluhan Rosihan
yang bertanggung jawab melalui sebuah
alur/proses spesifik.
8 STANDAR 4 Melakukan sosialisasi refres Penjelasan, Pengisian 100% 2 bulan Dr Ratih
a) Rumah sakit menerapkan proses bagaimana tentang General Consent General Consent oleh Form terisi sekali Herlambang
persetujuan umum didokumentasikan dalam petugas TPPRI
rekam medis pasien.
9 STANDAR 4.1 Melakukan sosialisasi refres Pemahaman tentang Inform 100% 2 bulan Laily Latifah
a) Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien tentang Inform Consent Consent oleh PPA Form terisi sekali Yulianti
untuk mendapatkan informed consent.
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

BAB 10 - PP

1 PP 3.3.d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Menetapkan dan melaksanakan
pelayanan laboratorium rujukan. prosedur pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan
2 PP 3.4.b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ Melakukan revisi prosedur stok
audit semua reagen opname reagen
a. Menyusun dan
menetapkan SPO
Pencatatan, Review dan
Evaluasi Pemeriksaan
Laboratorium Rujukan.
b. Melakukan sosialisasi
SPO Pencatatan, Review
dan Evaluasi Pemeriksaan
Laboratorium Rujukan
kepada seluruh petugas di
Instalasi Laboratorium dan
Bank Darah.
c. Melakukan evaluasi
secara berkala kegiatan
pemeriksaan laboratorium
rujukan.
a. Menyusun revisi dan
menetapkan SPO Stok
Opname dan Audit Reagen
b. Melakukan sosialisasi
SPO Stok Opname dan
Audit Reagen
- Semua sampel dan Februari mgg Kepala Instalasi
hasil pemeriksaan 3 2023 Laboratorium
laboratorium tercatat di dan Bank Darah
buku register, dan
direview oleh dokter
penanggung jawab
instalasi laboratorium
dan bank darah.
- Terdapat evaluasi
bulanan dan tahunan
pemeriksaan
laboratorium rujukan.
Semua reagen dan Februari mgg Kepala Instalasi
BHP dilakukan stok 3 2023 Laboratorium
opname dan audit dan Bank Darah
secara berkala ( setiap
akhir bulan )

BAB 11 - PAP

1 PAP 1.1 memastikan semua PPA telah melakukan sosialisasi pada semua PPA maret 2023 Ka Pokja PAP
a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan menuliskan pelayanan terintegrasi semua PPA tentang menulisakan hasil hasil
asuhan terintegrasi serta terkoordinasi pada setiap di CPPT pengisian CPPT yang asuhan pada CPPT
pasien terintegrasi. dengan kode dan
format yang sudah di
tentukan
2 PAP 1.2. memastikan bahwa pengkajian melakukan sosialisasi dan semua PPA yang maret 2023 Ka Pokja PAP
a) PPA telah membuat rencana asuhan untuk awal pada pasien sudah terisi penyegaran pada semua terkait sudah
setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat dalam waktu 1 X 24 jam terhitung dokter, perawat, dan melakukan pengisian
inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil sejak pasien di rawat. nutisionis untuk melakukan assesmen awal pasien
pengkajian awal dan mengisi pengkajian awal dalam waktu 1 X 24
dalam waktu 1 X 24jam jam
terhitung sejak pasien
masuk
3 PAP 1.2.c memastikan semua PPA telah melakukan sosialisasi pada semua PPA maret 2023 Ka Pokja PAP
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh menuliskan pelayanan terintegrasi semua PPA tentang menulisakan hasil hasil
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara di CPPT pengisian CPPT yang asuhan pada CPPT
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. terintegrasi. dengan kode dan
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

format yang sudah di

tentukan
4 PAP 3 Nutrisionis/dietesien menuliskan Melakukan penyegaran Semua Maret 2023 Kepala Instalasi
d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pemberian terapi gizi pada pasien kepada nutrisionis/dietesien nutrisionis/dietesien Gizi
(rencana, pemberian, dan evaluasi) pada pasien berisiko gizi pada lembar catatan terkait pengisian dokumen menuliskan catatan
risiko gizi medik secara lengkap rekam medis yang memuat pemberian diet secara
pemberian terapi gizi lengkap
terintegrasi pada pasien
risiko gizi
5 PAP 4.b semua PPA yang terkait dapat melakukan sosialisasi dan semua PPA yang maret 2023 Ka Pokja PAP
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan melakukan edukasi tentang nyeri penyegaran kembali kepada terkait dapat
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien dan tata laksana nyeri kepada semua PPA tentang tata melakukan edukasi
yang pasien laksana nyeri dan melakukan
menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana dokumentasi pada
yang rekam medis
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri
6 PAP 4.c semua PPA yang terkait dapat melakukan sosialisasi dan semua PPA yang maret 2023 Ka Pokja PAP
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi melakukan edukasi tentang nyeri penyegaran kembali kepada terkait dapat
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar yang berdasarkan latar belakang semua PPA tentang tata melakukan edukasi
belakang agama,budaya, nilai-nilai yang dianut. agama, budaya, nilai nilai yang laksana nyeri sesuai latar belakang
dianut dan tata laksana nyeri agama, budaya, nilai
kepada pasien nilai yang dianut dan
melakukan
dokumentasi pada
rekam medis
7 PAP 4.d semua PPA yang terkait harus mengajukan dan semua PPA yang maret 2023 Ka Pokja PAP
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai mengikuti pelatihan tentang nyeri mengadakan pelatihan terkait harus sudah
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri. dan bersertifikat tentang nyeri kepada semua mendapatkan pelatihan
PPA yang terkait secara dan bersertifikat
bertahap manajemen nyeri
8 PAP 5.b semua PPA yang terkait harus melakukan sosialisasi dan semua PPA yang maret 2023 Ka Pokja PAP
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan bisa melakukan asuhan pasien penyegaran kembali kepada terkait mampu
terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural terminal yang meliputi pemenuhan PPA tentang asuhan pasien melakukan asuhan
dan spiritual pasien dan keluarganya. kebutuhan, psiko sosial, teminal yang meliputi pasien terminal yang
emosional, kultural dan spiritual pemenuhan kebutuhan, meliputi pemenuhan
pada pasien dan keluarga serta psiko sosial, emosional, kebutuhan, psiko
mendokumentasikan pada rekam kultural dan spiritual pada sosial, emosional,
medik. pasien dan keluarga kultural dan spiritual
pada pasien dan
keluarga serta
mendokumentasikan
pada rekam medik.

BAB 12 - PAB
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

1 PAB 2.a Rumah Sakit telah menerapkan pelayanan PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh dokumen rekam medic anestesi regulasi terkait pengisian rekam medis anestesi 2023 PAB dan Ketua
area rumah sakit sesuai regulasi yang ditetapkan dan sedasi secara seragam di rekam medis secara lengkap dan sedasi secara Champ MRMIK
seluruh area rumah sakit sesuai seragam di seluruh
regulasi yang ditetapkan area rumah sakit terisi
lengkap sesuai regulasi
yang ditetapkan
2 PAB 3.2.b Rumah Sakit telah menerapkan PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan dokumen rekam medic yang regulasi terkait pengisian rekam medis yang 2023 PAB dan Ketua
sedasi moderat dan dalam olehPPA yang kompeten memuat pemantauan pasien rekam medis secara lengkap memuat Pemantauan Champ MRMIK
dan dicatat di Rekam Medis selama dilakukan pelayanan pasien selama
sedasi moderat dan dalam secara dilakukan pelayanan
seragam di seluruh area rumah sedasi moderat dan
sakit sesuai regulasi yang dalam secara seragam
ditetapkan di seluruh area rumah
sakit terisi lengkap
sesuai regulasi yang
ditetapkan
3 PAB 4.a Pengkajian Pra Anestesi telah dilakukan PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi dokumen rekam medic yang regulasi terkait pengisian rekam medis yang 2023 PAB dan Ketua
memuat Pengkajian Pra Anestesi rekam medis secara lengkap memuat Pengkajian Champ MRMIK
Pra Anestesi terisi
lengkap sesuai regulasi
yang ditetapkan
4 PAB 4.b Pengkajian Pra Induksi telah dilakukan PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien dokumen rekam medic yang regulasi terkait pengisian rekam medis yang 2023 PAB dan Ketua
segera sebelum Induksi Anestesi memuat Pengkajia Pra Induksi rekam medis secara lengkap memuat Pengkajian Champ MRMIK
Pra Induksi terisi
lengkap sesuai regulasi
yang ditetapkan
5 PAB 7.a Rumah Sakit telah menerapkan PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
Pengkajian Pra Bedah pada pasien yang akan dokumen rekam medic yang regulasi terkait pengisian rekam medis yang 2023 PAB dan Ketua
dioperasi oleh DPJP sebelum operasi dimulai memuat pengkajian Pra Bedah rekam medis secara lengkap memuat Pengkajian Champ MRMIK
Pra Bedah terisi
lengkap sesuai regulasi
yang ditetapkan
6 PAB 7.b Diagnosis Pra Operasi dan rencana PPA mengisi secara lengkap Melakukan sosialisasi Semua dokumen 8 Februari Ketua Champ
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil dokumen rekam medic yang regulasi terkait pengisian rekam medis yang 2023 PAB dan Ketua
Pengkajian Pra Bedah dan didokumentasikan di memuat diagnose Pra Operasi rekam medis secara lengkap memuat diagnose Pra Champ MRMIK
Rekam Medik dan rencana prosedur/tindakan Operasi/tindakan
operasi berdasar hasil Pengkajian operasi berdasar hasil
Pra Bedah Pengkajian Pra Bedah
terisi lengkap sesuai
regulasi yang
ditetapkan
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

BAB 13 - PKPO

1 5.e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar Melakukan perbaikan terhadap Melakukan pelapisan lantai Fasilitas dispensing April 2023 apt. Kusmini,
praktik kefarmasian ruang fasilitas dispensing sesuai ruang fasilitas dispensing telah sesuai dengan M.Sc
standar praktik kefarmasian dengan vinyl standar praktik
kefarmasian,
ditunjukkan dengan
terpasangnya lantai
vinyl
2 5.g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang Melengkapi etiket obat dengan  Melakukan sosialisasi Terdapat keterangan Maret, Juli apt. Kusmini,
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau menambahkan keterangan kepada seluruhpetugas beyond use date / 2023 M.Sc
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, beyond use date/batas waktu farmasi untuk batas waktu
tanggal dispensing dan tanggal penggunaan obat menambahkan penggunaan obat pada
kedaluwarsa/beyond use date (BUD) keterangan beyond use etiket
date/batas waktu
penggunaan obat pada
etiket
 Melakukan upgrade
sistem informasi untuk
memunculkan batas
waktu penggunaan obat
secara otomatis
3 7.1.a) Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang Sudah ada regulasi tentang apt. Kusmini,
medication safety yang bertujuan mengarahkan medication safety yang bertujuan M.Sc
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan untuk mengarahkan penggunaan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan obat yang aman dan
peraturan perundang-undangan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat, terdapat pada
Keputusan Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Kabupaten
Wonosobo No:
445/0766/VII/2022/RSUD pada
poin "Pemantauan"
4 7.1.d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait Memberikan pelatihan terkait Melakukan pelatihan terkait Ada bukti seluruh staf Maret 2023 apt. Kusmini,
kesalahan obat (medication error) kesalahan obat (medication error) kesalahan obat (medication rumah sakit telah M.Sc
kepada seluruh staf rumah sakit error) kepada seluruh staf melakukan pelatihan
rumah sakit terkait medication error
berupa sertifikat

BAB 14 - KE
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

1 2.d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk PPA menjelaskan layanan/asuhan Melakukan sosialisasi Pasien dan keluarga Maret 2023 Musyawarah,
pasien dan keluarga mengenai asuhan dan yang diberikan kepada pasien kepada PPA untuk memahami S.ST.FT
pelayanan di rumah sakit memberikan informasi layanan/asuhan yang
kepada pasien dan keluarga diberikan di rumah
mengenai pelayanan/asuhan sakit
yang diberikan

2 3.c) Terdapat bukti dilakukan pengkajian PPJA mengisi form perencanaan Melakukan sosialisasi Semua form Maret 2023 Musyawarah,
kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga, kebutuhan edukasi di form PPK kepada PPJA terkait perencanaan edukasi S.ST.FT
serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk pengisian form perencanaan sudah terisi
membuat perencanaan kebutuhan edukasi kebutuhan edukasi

3 4.a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan PPA memberikan edukasi sesuai Melakukan sosialisasi Pasien dan keluarga Maret 2023 Musyawarah,
kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan dengan cara dan bahasa yang kepada PPA mengenai memahami S.ST.FT
cara dan bahasa yang mudah dipahami dipahami oleh pasien dan pemberian edukasi sesuai edukasi/informasi yang
keluarga dengan cara dan bahasa telah diberikan oleh
yang dipahami oleh pasien PPA
dan keluarga (komunikasi
efektif)

4 4.b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah DPJP dan PPJA menjelaskan
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, kepada pasien dan keluarga
rencana asuhan, dan hasil pengobatan termasuk terkait hasil pengkajian, diagnosis,
hasil pengobatan yang tidak diharapkan rencana asuhan dan hasil
pengobatan termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
Melakukan sosialisasi Pasien dan keluarga Maret 2023 drg. Emi
kepada DPJP dan PPJA mengerti dan
terkait pemberian penjelasan memahami hasil
kepada pasien dan keluarga pengkajian, diagnosis,
terkait hasil pengkajian, rencana asuhan dan
diagnosis, rencana asuhan hasil pengobatan
dan hasil pengobatan termasuk hasil
termasuk hasil pengobatan pengobatan yang tidak
yang tidak diharapkan diharapkan

5 5.a) Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan PPA memastikan pasien dan - Melakukan sosialisasi Pasien memahami Maret 2023 Musyawarah,
bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi keluarga mengerti atau kepada PPA materi edukasi yang S.ST.FT
yang diberikan memahami materi edukasi yang - Sampling pasien diberikan
diberikan - Pemenuhan media jika
diperlukan

6 5.d) Informasi dan edukasi disampaikan kepada PPA memastikan pasien dan - Melakukan sosialisasi Pasien memahami Maret 2023 Musyawarah,
pasien dan keluarga dengan menggunakan format keluarga mengerti atau kepada PPA materi edukasi yang S.ST.FT
yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami memahami materi edukasi yang - Sampling pasien diberikan
diberikan - Pemenuhan media jika
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

pasien dan keluarga diperlukan

7 7.b) PPA telah memberikan edukasi yang efektif PPA memperkenalkan diri (nama Melakukan sosialisasi Pasien Maret 2023 Musyawarah,
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif dan profesi) saat melakukan kepada PPA mengenai memahami/mengetahui S.ST.FT
pelayanan, asuhan dan edukasi proses pemberian siapa atau profesi apa
kepada pasien pelayanan, asuhan dan yang memberikan
edukasi layanan/asuhan dan
edukasi

BAB 15 - SKP

1 Standar SKP. 5 Semua pegawai bisa melakukan Melakukan sosialisasi Semua staf di Dimulai dari IPCN
RS menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) kebersihan tangan (hand hygiene) regulasi tentang kebersihan lingkungan RSUD KRT awal
untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan yang mengacu pada standar WHO tangan dan audit internal Setjonegoro dapat Februari
kesehatan. terkini. secara berkala dan melakukan cara 2023, audit
berkesinambungan di semua kebersihan tangan sebulan
unit secara benar di 5 sekali
moment kebersihan
tangan
2 Standar SKP 6 PPA mencatat tindakan hasil Melakukan sosialisasi Semua dokumen Dimulai dari PPJA dan
RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko skrining risiko jatuh di dokumen regulasi tentang pencatatan rekam medis tindakan awal Karu/Koordinato
cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan. rekam medis tindakan hasil dan audit internal secara hasil skrining risiko Februari r
skrinning risiko jatuh berkala dan jatuh terisi 2023, audit
berkesinambungan di semua sebulan
unit sekali
3 Standar SKP 6.1 PPA melaksanakan pengkajian Melakukan sosialisasi Semua dokumen Dimulai dari PPJA dan
RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko risiko jatuh untuk semua pasien regulasi tentang pengkajian rekam medis awal Karu/Koordinato
cedera pasien akibat jatuh di rawat inap rawat inap sesuai ketentuan RS risiko jatuh di pasien rawat pengkajian ulang risiko Februari r
dan mengisi dokumen rekam inap dan audit internal jatuh untuk semua 2023, audit
medis pengkajian ulang risiko secara berkala dan pasien rawat inap terisi sebulan
jatuh untuk semua pasien rawat berkesinambungan di semua sesuai ketentuan RS sekali
inap sesuai ketentuan RS unit
4 Standar SKP 6.1 PPA melaksanakan tindakan Melakukan sosialisasi Semua dokumen Dimulai dari PPJA dan
RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko pasien risiko jatuh di rawat inap regulasi tentang rekam medis tentang awal Karu/Koordinato
cedera pasien akibat jatuh di rawat inap dan mendokumentasikan dalam pelaksanaan tindakan pelaksanaan tindakan Februari r
rekam medis dengan lengkap pasien risiko jatuh di rawat pasien risiko jatuh 2023, audit
inap dan audit internal untuk semua pasien sebulan
secara berkala dan rawat inap terisi sesuai sekali
berkesinambungan di semua ketentuan RS (100%)
unit

BAB 16 - PROGNAS
 STANDAR/ INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN

1 Menyelenggarakan pelayanan Obstetri dan Penerapan Operatif cepat dan Berkoordinasi dengan Terukurnya INM 3-6 BULAN Ketua Tim
neonatal emergency Komprehensif (PONEK) tepat meliputi sc dan laparatomi komite mutu RS dalam respontime SC PONEK
selama 24 jam sesuai Standar Minimal pengukuran INM respontime Emergensi
SC, koordinasi dengan
komite mutu untuk evaluasi
hasil analisa pengukuran
INM, membuat atau merevisi
SPO terkait dengan SC
emergensi dan form SC
emergency

Melengkapi dokumentasi
monitoring dan evaluasi
Melengkapi register atau Adanya 3-6 BULAN Ketua Tim
laporan hasil kegiatan yang pendokumentasian PONEK
sudah ada dengan lengkap terkait dengan
mengumpulkan data – data PONEK DI RSUD
dan mengupload jadwal Wonosobo dan jadwal
terkait dengan pelayanan jaga perbulan yang
PONEK 24 jam 7 hari di RS menyangkut dengan
program PONEK

Direktur
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo Manajemen Representatif (MR)

dr. R.DANANG SANANTO S,MM dr. EMI HIDAYATI

NIP. 196912062007011009 NIP. 197108202002122005