KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS Sikui

NOMOR: /SK/I/

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

PELAYANAN DAN PENILAIANNYA

KEPALA PUSKESMAS SIKUI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengukuran mutu dan keselamatan

pasien dilakukan penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi pelayanan.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat sikui;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 96 Tahun 2014 tentang
 2

Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito utara
Nomor 800/ Tahun 2017 tentang Indikator Prioritas untuk
Monitoring dan Penilaian Kinerja di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUI TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI PELAYANAN DAN PENILAIANNYA.
KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya di Puskesmas wanasari mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya seperti yang tertera dalam lampiran
Surat Keputusan Ini.
KETIGA : Penyusunan dokumen indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan di Puskesmas Sikui mengacu pada pedoman
sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU keputusan ini.
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
KEEMPAT : keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas.

Ditetapkan di : SIKUI
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

SONY ISTRONY,S.,Kep.NS
NIP: 19850422 200903 1 002
 3

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SIKUI
NOMOR /: / SK/ /
TANGGAL :

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN PERILAKU PEMBERI PELAYANAN

A. PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

Unit :.........................................

Nama Petugas :.........................................

Tgl. Pelaksanaan :.........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Kepala puskesmas membentuk Tim Penyusun

Indikator Klinis,
2. Tim penyusun indikator klinis membuat draft
indikator,
3. Tim penyusun indikator klinis menentukan
bagaimana cara menganalisinya,
4. Tim penyusun indikator klinis mensosialisasikan
formulir isian data indikator klinis kepada masing-
masing unit kerja,
5. Setiap unit kerja mengisi formulir isian data indikator
klinis,
6. Setiap unit kerja melaporkan formulir isian data
indikator klinis ke tim penyusun indikator klinis,
7. Tim penyusun indikator klinis mengolah memakai
formula yang telah ditetapkan,
 4

8. Tim penyusun indikator klinis melakukan uji coba,

9. Tim penyusun indikator klinis menganalisa data
memakai formula yanga telah ditetapkan,
10. Tim penyusun indikator klinis merevisi dan
menyepakati bersama,
11. Tim penyusun indikator klinis melaporkan hasil
indikator klinis kepada Kepala Puskesmas,
12. Tim penyusun indikator klinis mendokumentasikan
hasil indikator klinis,
13. Tim penyusun indikator klinis mensosialisasikan
hasil indikator klinis ke setiap unit kerja,
14. Setiap unit kerja mengimplementasikan hasil
indikator klinis.

CR : .................%( Jumlahya / Jumlahya + tidak % )

Pelaksana/ Auditor

Wika Susan A.Md.Keb

N.I.PTT. 19911052.0493
 5

B. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

N PERILAKU KLINIS PETUGAS STANDAR KETERANGAN

O PENILAIAN
BAIK/ CUKUP/
KURANG
1 SIKAP :
A. Ramah menerapkan 5 S (senyum,
salam, sapa, sopan dan santun)
B. Empati terhadap klien
C. Sigap dalam memberikan pelayanan
klinis yang dibutuhkan klien
D. Menjaga etika

2 PERILAKU :
A. Disiplin (datang tepat waktu)
B. Tanggung jawab terhadap tugas
C. Taat terhadap peraturan baik aturan
pemerintah maupun aturan di
Puskesmas SIKUI

3. BUDAYA :
A. Memakai APD dalam setiap
melakukan pelayanan klinis
B. Cuci tangan dalam 5 Keadaan ( Five
Moment) saat memberikan pelayanan
klinis
C. Menjalankan prosedur pelayanan klinis
sesuai SPO

Ditetapkan di : SIKUI
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SIKUI
6

SONY ISTRONY,S.,Kep.NS
NIP: 19850422 200903 1 002