Instrumen Survei Akreditasi Klinik Kelompok Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

Ruang lingkup Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada klinik adalah:
1. Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisa dari indikator mutu
klinik;
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur yang
ditetapkan;
4. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi; dan
5. Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien.

Adapun contoh dokumennya seperti uraian berikut

3.1.1 STANDAR 2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP 1)

3.1.1 Penanggung Jawab klinik

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Penanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung 10
menetapkan penanggung jawab jawab mutu 5
program mutu. 0

Logo
KLINIK PRATAMA
JL. ………………………………….
Telp. (…………..)

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA

NOMOR : .........................................
TENTANG
PENUNJUKAN TIM MUTU DI KLINIK PRATAMA
 KEPALA KLINIK PRATAMA ,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman.
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan kebijakan mutu dan
keselamatan pasien maka perlu dibentuk tim;
d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf
a,b, dan c diatas, diperlukan adanya keputusan Kepala
Klinik tentang Penunjukkan Tim Mutu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 09 tahun 2014,tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017,tentang Pedoman Pencegahan
dan Penanggulangan Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG

PENUNJUKAN TIM MUTU DI KLINIK PRATAMA
Kesatu : Tim Mutu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal :
Kepala Klinik Pratama

……………………………..
 3.1.2 indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak lanjut

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Ada indikator mutu layanan 1. Terdapat penetapan 10
yang diukur, dievaluasi, analisa indikator mutu klinik 5
dan tindak lanjut serta 2. Terdapat Kebijakan terkait 0
dilaporkan kepada penanggung pengukuran dan pelaporan
jawab klinik dan pemilik. indikator mutu Klinik
3. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan
pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan
kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti
umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik
dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang
disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara
untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran
indikator mutu

penetapan indikator mutu klinik

 Logo
KLINIK PRATAMA
JL. ………………………………….
Telp. (…………..)

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA

NOMOR
TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA ,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu layanan

klinis perlu ditetapkan indikator mutu layanan klinis;
b. Bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis
pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap indikator mutu
layanan klinis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala KLINIK PRATAMA
tentang Indikator Mutu Layanan Kllinis;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis BagiDokter di Fasilitas Kesehatan
Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS.
KEDUA : Menentukan indikator mutu layanan klinis sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KETIGA : Mewajibkan seluruh karyawan Puskesmas untuk mendukung,
melaksanakan dan mencapai target indikator mutu layanan klinis.
KEEMPAT : Mewajibkan seluruh unit layanan terkait untuk melakukan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan pelaporan
pencapaian indikator setiap bulan kepada kepala puskesmas

KELIMA : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan

Kepala Klinik Pratama Nomor 33.1 tahun 2020 Tentang
Indikator Mutu Layanan Klinis dinyatakan tidak berlaku.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
KEENAM : perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya
Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal

KEPALA KLINIK
PRATAMA ,

............................
Pengukuran dan pelaporan indikator mutu Klinik
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
KLINIK PRATAMA
PERIODE
No Unit Indikator Mutu Pembilang Penyebut Target
1. Pendaftaran Kelengkapan Jumlah rekam Jumlah rekam medis 100%
Identifikasi medis yang yang keluar di bulan
Rekam Medis terisi lengkap yang sama
Sesuai Sop identitas dan
lengkap
pengisian
termasuk kajian
awal klinis
2. Ugd Kelengkapan Jumlah rekam Jumlah seluruh 100%
Rm medis UGD rakam UGD yang
yang lengkap dilayani di bulan
penulisannya yang sama
3. Ranap Ketepatan Jumlah perkali Jumlah per kali 100%
Keperawatan Pemberian pemberian terapi pemberian terapi
Terapi Pasien pasien yang pasien rawat inap
Rawat Inap sesuai instruksi
Keperawatan
Sesuai Instruksi
Dokter
4. Ranap Pertolongan Jumlah Jumlah seluruh 100%
Persalinan Persalinan persalinan yang persalinan di Rawat
Dengan 4 ditolong oleh 2 Inap Persalinan
Tangan Bidan bidan Puskesmas dalam
100 % bulan yang sama

5. Poli Umum Kelengkapan Jumlah kajian Jumlah kajian awal 80%

Kajian Awal awal klinis poli klinis poli umum
Klinis umum yang yang dilayani
lengkap
penulisannya
6. Poli Gigi Pelaksanaan Jumlah Jumlah minggu 100%
Sterilisasi pelaksanaan dalam bulan yang
Semua sterilisasi dalam sama
 Instrumen satu bulan
Setiap Satu
Minggu Sekali
7. Kia Petugas Kia Jumlah calon Jumlah seluruh KIR 80%
Melakukan pengantin yang calon pengantin di
Konseling Pra dikonseling bulan yang sama
Nikah Setiap pranikah
Ada Kir Calon
Pengantin
8. Gizi Pemberian Jumlah ibu Jumlahseluruh ibu 80%
Konseling Asi bersalin yang bersalin di rawat
Eksklusif Pada dikonseling ASI inap pesalinan pada
Ibu Bersalin eksklusif bulan yang sama
dirawat Inap
9. Farmasi Seluruh Pasien Jumlah pasien Jumlah seluruh 80%
Rawat Inap rawat inap yang pasien rawat inap
Mendapavisitasi mendapat pada bulan yang
Oleh Apoteker visitasi sama
10. Imunisasi Tidak Ada Jumlah pasien Jumlah seluruh 80%
Kejadian yang mengalami pasien yang dilayani
Bengkak Di bengkak setelah di poli imunisasi
Tempat penyuntikan Puskesmas
Penyuntikan imunisasi di
Pasca Imunisasi dalam gedung
11. Laundry Ketersediaan Jumlah linen 2xjumlah bed pasien 100%
Linen yang tersedia
12. Dapur Ketepatan Jumlah Jumlah seluruh 100%
Pemberian pemberian jadwal pemberian
Makan Pasien makan pasien makan pasien ranap
Sesuai Jadwal yang tepat
sesuai jadwal
13. Ambulans Kelengkapan Jumlah Jumlah seluruh 100%
Pencatatan pencatatan rujukan ambulan
Laporan laporan rujukan
Rujukan ambulan
Ambulans
14. Laboratorium Tidak Ada Jumlah pasien Jumlah seluruh 100%
Kesalahan dengan hasil pasien di
Dalam laboratorium laboratorium
Penulisan Hasil
 Laboratorium yang salah

Dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan

indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan
pemilik

Logo
KLINIK PRATAMA
JL. ………………………………….

Telp. (…………..)

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAK

LANJUT
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

Unit Hasil Tindak

No Indikator Standar Analisis Evaluasi
Pelayanan Monitoring Lanjut

Jam Buka Petugas Pertahankan

Pelayanan 24 Pendaftaran Jam Buka
100% 100%  
Jam Setiap Datang Sebelum Pelayanan
Hari Kerja Jam Buka. Tepat Waktu

Waktu Tanggap
Pelayanan Bisa Kedisiplinan
Dilakukan ≤ 10 Penyimpanan
Menit Jika Rekam Medis
Pasien Yang Pada
Waktu Berkunjung Tempatnya
1 Pendaftaran Tanggap Tidak Banyak.
Pelayanan
Petugas ≤ 10 Waktu Yang
100% 71,66% Lama Pada Saat  
Menit  Pembakuan
Terlayani, Proses
Sistem
Setelah Pasien Pendaftaran
Penyimpanan
Datang Dikarenakan
Rekam Medis
Beberapa Hal
Diantaranya :

  Rekam  Mengoptim
Medis Pasien alkan Petugas
Lama Yang Pendaftaran
 Tidak Selalu
Ada Di Rak
Yang Ada
Arsip Rekam
Medis

  Rekam
Medis Pasien
Yang Lama Penambahan
Sulit Petugas Di Unit
Ditemukan, Pendaftaran
Kadang Tidak
Ditemukan

  Sistem
Penyimpanan
 
Rekam Medis
Belum Baku

          
Kurangnya
Tenaga Di Unit
Pendaftaran

Kepuasan
≥ 80%        
Pelanggan

4 Dari 12 Orang
Pemberi
Pelayanan
Pemberi Kegawat
Pelayanan Daruratan Pengajuan
Kegawatdarur Mempunyai Pelatihan Bagi
atan Yang Sertifikat Yang Petugas
Bersertifikat 100% 0% Sudah Pemberi  
(ATLS/BTLS/ Kadaluarsa. Pelayanan
ACLS/PPGD/ Kegawatdarur
GELS) Yang Tidak Ada atan
Masih Berlaku Petugas Yang
Memiliki
Gawat Sertifikat Yang
2 Masih Berlaku.
Darurat
Belum
Dibentuk Tim
Penanggulangan
Ketersediaan Bencana Secara Dibentuk Tim
Tim Belum Khusus.
Tersedia Penanggulang  
Penanggulang Tersedia
 Baru Ada an Bencana.
an Bencana
Tim P3K Setiap
Ada Kegiatan
Tertentu.

Jam Buka 100% 100% Pelayanan IGD Pertahankan  

Pelayanan 24 Sudah 24 Jam Jam Buka
 Pelayanan 24
Jam
Jam

Pasien Yang
Berkunjung
Tidak Banyak
Sehingga Waktu
Tanggap
Pelayanan Bisa
Dilakukan ≤
Menit.

Waktu Tanggap
Waktu Pelayanan Bisa
Tanggap Lebih Lama Pertahankan
Pelayanan ≤ 5 Jika : Waktu
Menit 100% 100% Tanggap  
Terlayani,    Pasien Yang Pelayanan ≤
Setelah Pasien Berkunjung Ke Menit
Datang IGD Banyak

 Petugas
Sedang
Menangani
Pasien Gawat
Darurat Atau
Melakukan
Tindakan Yang
Memakan
Waktu

Kepuasan
≥80% %      
Pelanggan

3 Rawat Jalan Jumlah Dokter

(Poli Puskesmas
Umum) Ranap Sesuai
Permenkes No
Ketersediaan
75/2014 Adalah
Dokter Sesuai Penambahan
2 Orang, Namun
Standar 100% Sesuai Tenaga Dokter  
Perlu
Permenkes No Umum
Penambahan
75/2014
Karena Unit
Pelayanan Dan
Jumlah Pasien
Banyak

Waktu 100% 100% Waktu Tunggu Pertahankan  

Tunggu Di Di Rawat Jalan Waktu
Rawat Jalan ≤ Sudah Sesuai Tunggu Di
60 Menit Indikator Rawat Jalan
Sesuai
Indikator
 Jumlah Dokter
Umum 2 Orang
Tidak Cukup
Untuk
Melayani/Meme Penambahan
riksa Semua Tenaga Dokter
Pasien Yang Umum Supaya
Datang Disetiap Unit
Berkunjung Ke Dilayani Oleh
Pemberi ≥ 80% Puskesmas. Dokter - 
6,66% Dokter Kadang
Pelayanan Dokter           
Hanya Melayani
Pasien Sebagai
Konsultan Saja.

-  1 Orang  
Bertanggungjaw
ab Terhadap
Pelayanan UGD
Dan Rawat Inap

Kepuasan
≥ 80% %      
Pelanggan

Jumlah Dokter
Puskesmas
Ranap Sesuai
Permenkes No
Ketersediaan
75/2014 Adalah
Dokter Sesuai Penambahan
2 Orang, Namun
4 Rawat Jalan Standar 100% Sesuai Tenaga Dokter  
Perlu
Permenkes No Umum
Penambahan
75/2014
Karena Unit
Pelayanan Dan
Dan Jumlah
Pasien Banyak