KLINIK

PRATA
MA
RAWA
T INAP
SIND
______________________________________________________________________________

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK SINDU MEDIKA
Nomor :

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK SINDU
MEDIKA

KEPALA KLINIK SINDU MEDIKA

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di KLINIK SINDU MEDIKA
perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan
pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004, tentang KLINIK;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG KEBIJAKAN

MUTU KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK
 SINDU MEDIKA.

Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Klinik Sindu

Medika
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………
pada tanggal :
KEPALA KLINIK SINDU MEDIKA

Dr Rini Ariyanti
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK NOMOR…….
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK ABCD

1. Kepala KLINIK dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja KLINIK
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
KLINIK.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:................
....................................
5. Kebijakan mutu dan tata nilai KLINIK dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan KLINIK
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran KLINIK ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan KLINIK lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Audit internal dilakukan tiap bulan dan secara periodik diulang tiap
tiga bulan.

11. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam
setahun, yaitu pada bulan Juli dan bulan Januari.

12. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:

a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya

13. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien

berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.

14. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja KLINIK dan keselamatan

 pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja KLINIK dan keselamatan
pasien.

15. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-

butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai KLINIK, dan
perencanaan KLINIK,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di KLINIK,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.

16. Seluruh kegiatan mutu/kinerja KLINIK dan keselamatan pasien

harus didokumentasikan.

17. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan

18. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala KLINIK tiap
tribulan.

19. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan

staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat