Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0155B0111123Y000694

*0155B0111123Y000694*
FKTP : Klinik Sindu Medika(0155B011)

Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSI PURWODADI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD XAVIER ATHALLA Umur : 1 Tahun : 17-May-2022

NURMANSYAH
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 1 L (L / P)
0003296115303
Diagnosa :
Other disorders of penis (N48)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Nov-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 06:00 - 06:45

dr. Rini Ariyanti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD XAVIER ATHALLA NURMANSYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)