RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK 2023

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK) SK visi, misi dan tujuan

Fakta dan Ada/ oleh pemilik,
SK struktur pimpinan dokumen perencanaan
organisasi
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Dokumen
ataupun Regulasi
pejabat kebutuhanDokumen
tenagaBukti
sesuai Observasi wawancara Wawancara
kepada pimpinan Simulasi
Analisis Tidak (✔) klinik dalam dokumen
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang v berwenang dengan jumlah dan jenis wawancara
klinik tentangterhadap
proses
pendirian klinik ataupun petugas dalamkebutuhan
memahami
2 ditetapkan pihak yang
Tersedia struktur berwenang
organisasi (R)
klinik yang v dokumen lain yang sah kebutuhan layanan
Bagan Struktur yang
Organisasi perencanaan
wawancara
uraian tugas, kepada pimpinan
sesuaitanggung
3 ditetapkan oleh pejabat berwenang
Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, (R,D) v SK uraian tugas, tanggung mengacu pada ketentuan tenaga dengan jumlah
peraturanfile
perundangan yang dan
jawabstaf klinik
dan untuk
wewenang
dan jenis kebutuhan layanan
wewenang yang ditetapkan. (R,W) jawab dan wewenang dokumen kepegawaian
TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan ditetapkan memastikan
di klinik
seluruh SDM yang dilaksanakannya proses
2 tenaga
Tersediadilakukan sesuai dengan
file kepegawaian seluruhjumlah
SDM dan
yang diperbaharui secara berkala
jenis kebutuhan layanan yang(D) mengacu pada dokumen
dokumen hasil
buktipenilaian
perizinan penilaian kinerja SDM secara
3 diperbaharui
Kinerja SDM secara berkala.
dievaluasi secara berkala (D,W) kinerjaketentuan
SDM yang perundang-
dilakukan berkala
ketentuan peraturan perundangan yang telah sesuai
TKK 3 1 Tersedia
ditetapkanbukti perizinan sesuai ketentuan
(D,W) secara
undanganberkala
yang berlaku
2 perundang-undangan
Ada program manajemen yangfasilitas
berlakuyang
(D) meliputi dokumen program
a) sampai g)(D) manajemen fasilitas yang
meliputi: a. Keselamatan dan
keamanan; b. Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
serta limbahB3; c.
Penanggulangan bencana; d.
Sistem proteksi kebakaran; e.
Peralatan medis; f. Sistem
utilitas meliputi listrik, air dan
gas medis serta sarana
sanitasi; g. Sampah domestik
dan limbah

3 Tersedia daftar inventaris dan bukti SPO pemeliharaan sarana dokumen daftar inventaris observasi terhadap bukti Wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yan
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (R, yang tersedia di klinik sarana yang tersedia di klinik; pemeliharaan sarana
D, O, W) Terdapat dokumen bukti
pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
dokumen bukti pelaksanaan
pengamanan dan
pengawasan akses keluar
4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan SPO pelaksanaan masuk klinik Observasi pelaksanaan Wawancara pelaksanaan
5 pengawasan
Tersedia buktiakses keluar masuk
pengelolaan bahanfasyankes
berbahaya pengamanan
SPO pengelolaanklinik
Bahan dokumen bukti pengelolaan pengamanan dan
observasi terhadap pengamanan dan
wawancara terhadap proses
(R,D,O,W)
dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai Berbahaya dan Beracun pengawasan akses keluar pengawasan Bahanakses keluar
6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik SPO pengelolaan sampah Bahan
dokumenBerbahaya dan
bukti pengelolaan proses pengelolaan
observasi
masuk Pengelolaan
klinik
pengelolaan
wawancara
masuk dengan petugas
klinikdan Beracun (B3)
peraturan
serta perundang-undangan
pengelolaan air limbah (R,D,O,W)
sesuai peraturan (B3) serta serta
domestik limbah B3 Beracun domestik
sampah (B3) sertaserta
limbah B3 Bahan Berbahaya
sampah domestik danserta Berbahaya
tentang proses pengelolaan
7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti SPO pemeliharaan APAR alat pemadam apiperundang-
ringan dan wawancara terkait proses
perundang-undangan
pemeliharaan (R,D,O,W)
APAR. (R,D,W) pengelolaan air limbah sesuai
dokumen
peraturan
pengelolaan air pemeliharaan
bukti limbah sesuai Beracun (B3)air
pengelolaan serta
limbah serta limbah
sampah domestik
pemeliharaan
B3 serta
APAR
undangan
dengan limbah B3
APAR ketentuan peraturan pengelolaan air limbah
Melakukan simulasi
perundang- undangan penggunaan APAR

8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang observasi untuk melihat wawancara pengetahuan
jelas (O,W). jalur evakuasi staf klinik terkait rambu-
rambu atau penunjuk arah
(penanda jalur) dan jalur
evakuasi

9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,O,W). SK Kebijakan larangan tanda larangan merokok
merokok
 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan SPO pemeliharaan dan dokumen berupa daftar observasi untuk wawancara tentang proses
TKK 4 1 dan
Adabukti kalibrasi
dokumen peralatan
kontrak medis dankerja
atau perjanjian bukti kalibrasi peralatan medis inventaris peralatan
dokumen kontrak medis;
atau memastikan peralatan pemeliharaan dan kalibrasi
izin
sama Bapeten
yang untuk
jelas (D) yang memiliki pelayanan bukti pemeliharaan
perjanjian kerja samadan bukti medis sesuai dengan peralatan medis
2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja
radiologi (R,D,W,O) Terdapat indikator medis;
kalibrasi peralatan kinerja daftar inventaris dan
pihak yang melakukan kerjasama (D) pihak yangBAPETEN
bukti izin melakukan
untuk terpelihara dengan baik
kerjasama
yang memilikidanpelayanan
tercantum
pada dokumen kontrak
radiologi

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak dokumen bukti monitoring wawancara terkait
lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja dan evaluasi serta tindak monitoring dan evaluasi
yang tercantum di dalam kontrak (D, W) lanjut terhadap pemenuhan serta tindak lanjut terhadap
indikator kinerja yang pemenuhan indikator kinerja
tercantum di dalam kontrak yang tercantum di dalam
kontrak
Nilai Rekomendasi
5 21.05% Dicek terkait konsideran, untuk yang dimasukkan yang berhubungan saja..misal akreditasi ndak usah masuk...ijin sertifikat standard ndakusah masuk...terkait permenkes keselamatan pasien juga ndak usah masuk
5 Untuk konsideran dicek ya..sama seperti TKK I...kemudian dilmapiran tambahkan uraian tugas masing masing jabatannya
5 Baru ada 8 karyawan...apakah memang karyawannya ada 8?
5 Bisa dilengkapi disandinkan atau dibandingkan dengan egulasi yang ada
0
5 Dibuat dahulu pedoman penilaian kinerja..mau menggunakan penilaian seperti apa saja...baru kemuadian dibuat SOP nya..ini SOP sudah ada tapi pedman induknya belum ada..HAsil peniulaian juga belum ada
10
Belum dibuat program MFK..baru ada matrik..jadi silakan dibuat KAP keranka acuan program MFK nya dahulu....matriksnya bisa digunakan sebagai acuan

Belum ada dokumen

0 Belum ada dokumen

0 Belum ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Belum ada dokumen

Belum ada dokumen

0 Belum ada dokumen

0 Belum ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Belum ada dokumen

0 Belum ada dokumen

masuk
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Ada/
Fakta dan Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
Analisis
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan v (✔) SK Penanggung jawab 0 0.00%
2 Penanggung v mutu
sk penetapan indikator dokumen bukti pengukuran, wawancara untuk
Ada indikatorJawab
mutu atau Timyang
layanan Mutu (R)
diukur, dievaluasi, dianalisis dan mutu klinik; SK evaluasi, analisa, tindak memastikan pelaksanaan
Kebijakan terkait lanjut dan pelaporan pengukuran indikator
ditindaklanjuti serta dilaporkan kepada pengukuran dan indikator mutu klinik yang mutu
Penanggung Jawab Klinik dan pemilik pelaporan indikator dilaporkan kepada
(R,D,W) mutu Klinik; penanggung jawab klinik dan
pemilik; dokumen bukti
umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik dan
pemilik; dokumen bukti
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan 0
pelaporan Indikator Nasional
Mutu yang disampaikan
kepada Kementerian
Kesehatan;

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dokumen bukti pelaporan wawancara dengan 0

4 dan dilakukan investigasi sesuai dengan insiden
dokumen keselamatan
daftar risikopasien
klinik penanggung
wawancara denganjawab mutu 0
Ada daftar risiko klinik yang dibuat sesuaidibuat
dengan ketentuan tentang pelaporan
5 ketentuan
sekali dalam(D,W)
setahun (D,dari
W) mitigasi yang
bukti tindak sekali
lanjut dalam
dari penanggung
wawancara jawab dan
dengan mutu 0
Ada bukti tindak lanjut yang berlaku; proses
setahun
mitigasi dan dilakukan
risiko tentanginvestigasi
penanggungprosesjawab mutu
risiko (D,W) mitigasi risiko terhadap
penetapan insiden
daftar risiko
tentang tindak
keselamatan lanjut
pasien dari
PMKP 2 1 Tersedia bukti identifikasi pasien SPO identifikasi pasien bukti pelaksanaan wawancara
klinik kepada
danrisiko
mitigasi cara mitigasi Simulasi pelaksanaan 0
2 sebelum intervensi kepada pasien SPO pelaksanaan identifikasi
dokumen bukti pasien
pelaksanaan petugas
risiko tentang
wawancara kepada proses identifikasi pasien di
Simulasi pelaksanaan 0
Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi
komunikasi efektif komunikasi efektiftinggi
yangyang identifikasi
petugas pasienproses komunikasi
tentang klinik efektif di
3 sesuai yang
efektif
Tersediadengan
bukti kebijakan dan
didokumentasikan
pengelolaan prosedur
di rekam
keamanan SPO pengelolaan daftar obat risiko observasi dengan wawancara dengan 0
yang ditetapkan. (R,D,W,S) keamanan obat risiko didokumentasikan
diperbaharui secara diberkala
rekam petugas terkait komunikasi
petugas efektif
terkait klinik
4 medisrisiko
obat
Tersediapasien (R,D,W,S)
tinggi
bukti (R,D,O,W)sisi
penandaan SPO Penandaan dokumen
medik pasien bukti Penandaan wawancara terkait
tinggi
operasi/tindakan medis sisi operasi/tindakan medis pengelolaan keamanan pengelolaan keamanan
pelaksanaan Penandaan
operasi/tindakan invasif dan obat risiko tinggi obat risiko tinggi
secara konsisten oleh sisi operasi/tindakan
pelaksanaan Surgical Safety Checklist pemberi pelayanan yang medis secara konsisten
yang didokumentasikan di rekam medis akan melakukan tindakan oleh pemberi pelayanan
pasien (R,D,W) sesuai kebijakan dan yang akan melakukan
prosedur yang ditetapkan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang 0
ditetapkan

5 Tersedia bukti pelaksanaan SPO pelaksanaan dokumen bukti pelaksanaan wawancara terkait 0
6 surgicalsafety checklist yang Surgical Safety tangan
SPO kebersihan Surgical Safety Checklist
media informasi tentang pelaksanaan Surgical
wawancara dengan Simulasi kebersihan 0
Ada media informsi penerapan Checklist pada rekam medis pasien Safety Checklist
Program
penerapan PPIkebersihan
yang ditetapkan pasien dan petugas tangan oleh pasien
7 didokumentasikan
kebersihan
Ada di pencegahan
rekam
tangan sesuai
bukti penerapan medispasien
WHO SPO pencegahan oleh Penanggung jawab 0
(R,D,W) pasien cedera karena tangan tentang penerapan dan petugas
8 (R,D,W,S)
jatuh
Ada (D,O,W).
bukti Ada buktilangkah-
implementasi implementasi klinik; bukti pelaksanaan observasi bukti wawancara dengan
kebersihan tangan 0
jatuh program PPI yang sesuai implementasi petugas terkait
langkah-langkah
langkah pencegahanpencegahan pasien
pasien jatuh (O,W)
jatuh (menetapkan
R) dengan pelayanan pencegahan pasien jatuh implementasipencegaha
PMKP 3 1 Klinik kebijakan dan
Ditetapkan program PPI yang meliputi SK kebijakan PPI di kesehatan, risiko dan sumber n pasien jatuh 0
2 prosedur
point 1 s.dPPI di Klinik
5 dalam ( R ) dan tujuan
maksud klinik Terdapat SPO daya yang ada di klinik Observasi pelaksanaan wawancara pelaksanaan 0
pelaksanaan program program PPI program PPI
3 (D, O,
Ada W)
petugas yang kompeten yang SK
PPIpenetapan
sesuai dengan 0
bertanggung jawab melaksanakan, penanggung
pelayanan danjawab
risikoPPI
monitoring, mengevaluasi implementasi yang ada di klinik
4 Tersedia bukti sarana kebersihan SPO hand hygiene Tersedia sarana kebersihan 0
5 tangan dan stafpelaksanaan
klinik mampu tangan;
TerdapatAda bukti
bukti pelaksanaan 0
Tersedia bukti program PPI
pelaksanaan sosialisasi
program PPI dan telah dan
mempraktekkan
di kliinik ( D ) langkah-langkah pelatihan hand hygiene
kebersihan tangan (R, D) dilaporkan epada
kepada seluruh
penanggung pegawai,
jawab klinik dan
pasien
pemilikdan pengunjung; Ada
bukti pelaksanaan
kebersihan tangan pada staf
klinik
Rekomendasi
 bvcx

BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) Ada/

KRITERI Fakta dan Tidak Dokumen Bukti Observasi Wawancara
No urut Elemen Penilaian Regulasi Simulasi Nilai Capaian
A Analisis
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik (✔) dokumen bukti klinik telah 5 19.70%
2 mensosialisasikan hak dan mensosialisasikan hak dan
dokumen bukti petugas observasi dengan petugas wawancara dengan petugas 0
Tersedia bukti petugas menjelaskan
kewajiban
telah pasien tentang
menjelaskan tentang cara menjelaskan hak tentang caradengan
menjelaskan
3 kewajiban pasien.
tentangmengerti
Pasien hak (D)memahami
dan dan
kewajiban pasien
hak dokumen bukti bahwa wawancara pasien 5
hak danmengerti
pasien kewajiban pasien
dan dan kewajiban pasien beserta hak danpasien
apakah kewajiban pasien
mengerti dan
4 beserta keluarganya.
dan kewajibannya
Ada pemenuhan (D,O,W)
(D,W)
hak pasien SPO tentang pemenuhan hak beserta keluarganya observasi kepada petugas dan
keluarganya wawancara
beserta kepada
keluarganya petugas 5
pasien berkebutuhan khusus atau memahami hak dan pasien terkait proses memahami hak dan
dan pasien terkait proses
berkebutuhan khusus atau dalam kewajibannya kewajibannya
dalam kondisi khusus pemenuhan hak pasien pemenuhan hak pasien
kondisi khusus.(R, W,O) berkebutuhan khusus atau berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus dalam kondisi khusus

5 Tersedia petugas, media atau SPO penanganan dokumen bukti tindak observasi ketersediaan media wawancara pasien terkait 5
6 tempat untuk menyampaikan keluhan/komplain lanjut keluhan
dokumen tindakoleh klinik atau sarana untuk
lanjut penanganan keluhan 5
Ada tindak lanjut keluhan oleh dan dikomunikasikan menyampaikan keluhan
7 keluhan
klinik dan pelayanan bagi pasien
dikomunikasikan atau
dengan keluhan
tindak oleh keluhan
lanjut klinik dan oleh pelayanan bagi pasien wawancara kepada 0
Ada dokumentasi pengaduan dan dengan pasien
dikomunikasikan ataudengan
PKP 2 1 keluarga
pasien
tindak (R,
atau
lanjut D, O,
keluarga
yang W) (D)
telah dilakukan SPO persetujuan tindakan klinik dan bukti
dokumen
keluarga dikomunikasikan
persetujuan atau keluarga petugas/manajemen klinik 5
Ada bukti pelaksanaan persetujuan pasien atau keluarga
kedokteran dengan
tindakanpasien atau dan
kedokteran tentang proses tindak lanjut
2 (D,W)
tindakan
Pasien atau kedokteran
keluarga danmengetahui dokumen
keluarga bukti pasien atau wawancara
pengaduan kepada pasien 5
terdokumentasi
keluarga mengetahui di rekam atau keluarga apakah sudah
PKP 3 1 terdokumentasi
rencana asuhan, didiagnostik
Ada prosedur pendaftaranrekam medik dan
yang SPO pendaftaran medik pasien observasi terhadap wawancara dengan petugas 5
pasien (R, D) rencana asuhan, diagnostik pelaksanaan pendaftaran mengetahui rencana asuhan,
dan pasien terkait
2 kemungkinan
ditetapkan (R, hasil
O, W) asuhan
Ada bukti pelaksanaan pendaftaran yang SPO skrining dan kemungkinan hasil diagnostik dan kemungkinan 5
diberikan (D,W) pelaksanaan pendaftaran
3 sesuai regulasi
Ada prosedur yang ditetapkan
skrining yang (R) dokumen
asuhan yang bukti pelaksanaan observasi petugas dan pasien
diberikan wawancara
hasil asuhanpetugas dan
yang diberikan 5
4 ditetapkan (D, O)
Ada bukti pelaksanaan skrining skrining
bukti dokumen pengkajian observasi terkait pelaksanaan
pengkajianskrining
pasien pasien terkait pelaksanaan 0
pasiendokumen
oleh PPApengkajian
dalam oleh PPA pengkajian pasien skrining
PKP 4 1 sesuai regulasi
Ada bukti yang ditetapkan
dilakukan kajian pasien(D, bukti observasi 5
penetapanolehdiagnosis
pasienpengkajian PPA dalam yang
2 O)
oleh PPA dalam penetapan
Kajian awal sekurang kurangnya diagnosis bukti
dituangkan ke dalamawalrekam oleh PPA 5
penetapan
sekurang diagnosis
kurangnya yang
3 yang
Kajiandituangkan
memuat datadibuat
ulang ke dalam
a) sampai dalam rekam
e) (D)
bentuk bukti
medis pengkajian
dituangkan ke dalamulangrekam
yang 5
medis. (D,O) memuat
dibuat dalamdata: a. Status
bentukbuktiCPPT
PKP 5 1 CPPT dan terdokumentasi
Ada bukti rencana asuhan oleh di Rekam
PPA Terdapat
medis
fisik; dokumen
b. Psikososial spiritual; 0
dan terdekumentasi
rencana asuhan di
terintegrasi
2 Medik
dan (D)
Ada bukti pelaksanaan asuhanmedik
terdokumentasi di rekam dan dokumen
c. Riwayat
Rekam bukti
Medik pelaksanaan
kesehatan 0
antar
asuhan PPA
pasien; d.dan (rencana asuhan
terdokumentasi
Riwayat
3 pasien (D) rencana
terdokumentasi
Ada bukti di rekam
asuhanmedik dokumen
bersifat bukti rencana
kolaboratif) wawancara dengan petugas 0
di rekamdievaluasi
penggunaan
asuhan medis e.dan
pasien
obat;
pasien (D) secara berkala oleh
dievaluasi terdokumentasi
Screening gigi disecara
pasien rekam terkait evaluasirencana
berkala oleh pemberi
medis pasien asuhan secara berkala
pemberi asuhan (D, W) Pengkajian
asuhan awal dilakukan
1x24 jam
PKP 6 1 pelayanan
Ada bukti promotifdan
pelaksanaan danlaporan dokumen bukti pelayanan wawancara dengan pihak 0
2 preventif yangprogram
pelaksanaan dilakukan secaradan
promotif promotif
bukti dan preventif
pencatatan dan yang manajemen klinik/petugas 0
dilakukan
pelaporansecara berkala;
pelaksanaan tentang pelayanan promotif,
PKP 7 1 berkala
preventif(D,W).
(D)
Ada penetapan pelayanan pasien a. SK penetapan pelayanan pasien dokumen bukti pelaksanaan preventif, kuratif dan 5
risikopelaksanaan
tinggi di klinik; b. SK program promotif dan
2 risiko tinggi
Ada bukti pada klinik pemberian
pelaksanaan (R) SPO pemberian dokumen
preventif; bukti
pelayanan Program
bukti pelaksanaan
pencatatan observasi pada petugas dan wawancara
rehabilitatif pada petugas
termasuk 5
penetapan pelayanan
pelayanan pada pasienrisiko
risikotinggi
tinggi pemberian
Nasional pelayanan
yang disesuaikanpada pasien terkait pemberian dan pasien
Program terkait yang
Nasional
pelayanan pada pasien risiko tinggi di klinik dan pelaporan pelaksanaan
dan pelayanan risiko tinggi pasien
dengan
Program risiko
jenis tinggi
klinik dan
Nasional pelayanan terhadap pasien pemberian
disesuaikanpelayanan
dengan
dan pelayanan risiko tinggi sesuai pelayanan risiko
SPO yang ada (R, D, O, W)
termasuk TB- tinggi
(Pelaporanpenatalaksanaan risiko tinggi dan pelayanan terhadap
pelayananpasien risiko tinggi
di klinik
sesuai standar;dan
SITB/Stunting risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
(TB/HIV/Stunting
wasting/HIV- Wasting/Kesehatan Ibu Anak
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll)
Klinik menetapkan prosedur dll), disesuaikan dengan
PKP 8 1 Pelayanan
pelayanan anestesi
anestesi dan bedah
dan anestesi
bedah dan SPO pelayanan anestesi dan bedah jenis pelayanan di klinik 5
Jenis, dosisoleh
dilakukan dantenaga
teknik medis yang
2 sesuai kebutuhan.
pemantauan status (R)
fisiologi pasien dokumen bukti bahwa wawancara dengan 5
kompeten sesuai dengan peraturan pelayanan anestesi dan manajemen klinik, petugas
3 selama pemberian dokumen bukti bahwa 0
perundangan
Ada bukti yang anestesi
berlaku.
pelaksanaan
oleh
kajian(D,pra
W) bedahdosis
Jenis, dilakukan
dan oleh
teknik anestesi dan bedah tentang
4 petugas dicatat dalam rekam medis dokumen
tenaga buktiyang
medis pelaksanaan kompetensi petugas anestesi 0
bedah
Ada (D)
bukti
pasien. (D)pelaksanaan kajian pra anestesi
kajian pradan pemantauan
bedah
5 dokumen
kompeten bukti
sesuai pelaksanaan
status fisiologi pasien dengan dan bedah 0
anestesi
Ada bukti(D)
pemantauan dan evaluasi kajian pra
peraturan anestesi
perundangan
6 dokumen
selama bukti
pemberian anestesi 0
paska anestesi dan bedah (D) yang petugas
oleh berlaku dan
pemantauan dicatatevaluasi
dalam
PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas SK penetapan petugas yang 0
berkompeten sesuai dengan selama tindakan
rekam medis pasien
yang berkompeten sesuai dengan pembedahan; dokumen
aturan perundangan
aturan perundangan ( R ) bukti pemantauan dan
 Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
2 pada pasien sesuai dengan kondisi dokumen rencana asuhan 0
3 kesehatan dan
dan pemberian
kebutuhanmakanan
pasien gizi berdasarkan
dokumen kajian
bukti bahwa wawancara dengan petugas 0
Distribusi
(D) kebutuhan
distribusi gizipemberian
dan pada pasien terkait distribusi danpasien
4 dilakukan
Pasien sesuai keluarga
dan/atau jadwal dandiberi dokumen
sesuai buktikondisi
dengan bahwa wawancara dengan 0
makanan
Pasien dilakukan
dan/atau sesuai
keluarga pemberian
dan petugasmakanan yang
terkait edukasi
1 pemesanan
edukasi dan di
tentang dokumentasikan.
pembatasan diet dokumen
kesehatan
jadwal bukti
dan bahwa
kebutuhan
dan pemesanan dilakukan sesuai jadwal 0
(D,W) diberi
pasienedukasi
Dokter tentang
melaksanakan tentang pembatasan dietdan
pasien dan
Dokter keamanan pemulangan
melaksanakan atau pembatasan diet pasien pemesanan
pasien dan keamanan atau
kebersihan
dan makanan.
menyusun rencana(D,W)
tindak pemulangan dan menyusun
dan keamanan
rencana tindak atau
lanjut sesuai kebersihan makanan
lanjut sesuai dengan rencana yang kebersihan makanan
dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. disusun dan kriteria
(D) pemulangan
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dokumen bukti ringkasan 0
3 Ada
dalambukti pemberian
rekam informasi
medis. (D) pulang
dokumen pasien
buktidalam rekam
pemberian wawancara kepada pasien 0
kepada pasien saat pulang (D,W) medis
informasi kepada pasien dan/atau petugas terkait
PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan SPO rujukan pasien 0
saat pulang pemberian informasi kepada
2 pasienyang
Klinik (R) merujuk pasien dokumen bukti bahwa wawancara dengan petugas
pasien saat pulang 0
3 memastikan bahwa fasyankes yang Klinik
dokumenmemastikan
bukti pemberian terkait tatacara
wawancara merujuk
dengan pasien 0
Pasien/ keluarga memperoleh
fasyankes yang pasiendan
informasi pada dituju dapat pasien
dan/atauke petugas
fasyankes
4 dituju dapat
informasi
Ada sarana memenuhi
rujukan kebutuhan
dan memberi
transportasi rujukan memenuhi kebutuhan observasi terkait sarana wawancara denganterkait
petugas 0
pasien (D,W). keluarga yang akan; transportasi yang digunakan pemberian informasi
terkait sarana transportasi
5 persetujuan
yangdaftar
Ada memenuhi untuk
jejaring dilakukan
syarat (khusus
rujukan klinik dokumen
pasien daftar
yang jejaring
dirujuk
dokumen bukti persetujuan untuk merujuk pasien yang sebelumyang
dilakukan rujukan 0
rujukan berdasarkan kebutuhan rujukan klinik rujukan memenuhi
PKP 12 1 klinik yang
(D) bukti
Ada menyelenggarakan
penyelenggaraan rekam dokumen bukti saat
pasien/keluarga memenuhi syarat (khusus syarat (khusus klinik yang 0
pasien (D,W)
pelayanan rawat inap) penyelenggaraan rekam
2 medis
Ada (D)
bukti rekam medis(W,O)
diisi secara dilakukan
dokumen buktirujukan
rekam klinik yang menyelenggarakan menyelenggarakan 0
medis
dirujuksesuai
medis ketentuan
diisi secara lengkap pelayanan rawat inap) pelayanan rawat inap)
3 lengkap
Ada tata oleh
caraProfesional
penyimpanan, Pemberi SPO tentang tata cara yang Profesional
berlaku 0
penyimpanan, peminjaman dan oleh Pemberi
4 Asuhan
peminjaman
Ada bukti(PPA) (D)menjaga
dan
klinik pemusnahan dokumen
Asuhan (PPA)bukti klinik observasi terkait cara klinik wawancara terkait cara klinik 0
pemusnahan rekam medis menjaga kerahasiaan rekam menjaga kerahasiaan rekam menjaga kerahasiaan rekam
1 rekam medisrekam
kerahasiaan
Ada penetapan (R)jenis-jenis
medis pelayanan
pasien SK penetapan jenis-jenis 5
pelayanan laboratorium yang medis pasien medis pasien medis pasien
(D,O, W)
laboratorium yang disediakan (R).
disediakan

PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab SK Penanggung Jawab 10
3 Laboratorium sesuai perundang- Laboratorium sesuai
SK rentang nilai normalperundang-
untuk 10
Klinik menetapkan rentang nilai undangan
4 undangan
normal yang
untuk berlaku
setiap (R ) dan
jenis setiap jenisyang berlaku yang
pemeriksaan Terdapat reagensia esensial 5
Ada bukti reagensia esensial disediakan.
5 pemeriksaan
bahan yang
lain tersedia disediakan (R )
sesuaipencatatan
dengan 1. SK penetapan nilai kritis hasil dan bahanbukti
dokumen lain sesuai
pelaksanaan wawancara dengan petugas 5
Ada prosedur pelaporan, dengan jenis pelayanandan
6 jenis
dan pelayanan
tindak lanjutyang
hasilditetapkan,
laboratorium laboratorium; 2. SPO pelaporan,
SPO rujukan spesimen dan/atau pelaporan, pencatatan laboratorium terkait 5
Ada prosedur rujukan spesimen pencatatanlayanan,
dan tindak yang
tindakditetapkan,
lanjut hasilpelabelan
7 pelabelan
kritis
dan/ atau dan
(R, D,W) penyimpanannya
pengguna layanan, (D)
jika pengguna jika lanjut hasil dokumen
dan bukti
penyimpanannyapelaksanaan
pelaksanaan prosedur
wawancara dengan petugas 5
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan laboratorium kritis laboratorium kritis pelaporan, pencatatan dan
pemeriksaan laboratorium tidak Pemantapan Mutu Internal tentang pelaksanaan
PKP 14 1 pemeriksaan
Mutu Internal laboratorium
(PMI)
Klinik menerapkan prosedur dan tidak SPO
dapatpelayanan
dilakukanradiologi
oleh klinikdi klinik tindak lanjut hasil 0
dapat dilakukan oleh klinik (R)
(R)(PME) Terdapat SK penanggung jawab dan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
kritis Internal
laboratoriumdengan
2 Pemantapan
pelayanan
Ada bukti Mutu
radio
pelayanan Eksternal
diagnostik
radiologi dokumen
Eksternal (bukti
PMEpelayanan
) secara wawancara
( PMI ) dan Pemantapan petugas 0
secara berkala (D, W). pelayanan radiologi radiologi sesuai dengan tentang pelaksanaan
PKP 15 1 sesuai dengan prosedur
Tersedia bukti pengelolaan dan yang ada SK penanggung jawab pelayanan dokumen
berkala bukti pengelolaan observasi terhadap wawancara terhadap
Mutu Eksternal ( PME ) 0
kefarmasian prosedur
dan yang ada
pelayanan sediaan pengelolaan dan pelayanan pelayanan
pengelolaan radiologi
secara berkaladan yang
di pelayanan
klinik
2 termasuk
pelayanan kepatuhan
sediaan terhadap
farmasi
Tersedia daftar formularium obat BMHP daftar formularium
termasuk kepatuhan obat 0
manajemen keamanan farmasi BMHP dan alat sediaan farmasi BMHP dan alat sesuai
sediaandengan
farmasiprosedur
BMHP dan yang
3 dan
Ada alat
klinik (D)kesehatan
kebijakan olehradiasi
dan atau tenaga(D,
prosedur SOP pengadaan obat sesuai terhadap
kesehatanmanajemen
oleh tenaga kesehatan oleh tenaga ada
alat termasuk
kesehatankepatuhan
oleh tenaga 0
4 W)
kefarmasian
pengadaan sesuai
obat dengan
sesuai dengan dengan regulasi keamanan radiasi
dokumen
kefarmasian bukti dilakukan
sesuai dengan observasi pelaksanaan
kefarmasian di klinik terhadap manajemen
wawancara
kefarmasian pelaksanaan
di klinik 0
Tersedia bukti dilakukan
peraturan perundang-undangan. (R, pengkajian resep dan pengkajian resep dan keamanan radiasi
pengkajian
5 regulasi
Tersedia (R)
pengkajian resep
bukti dan pemberian
pemberian informasi peraturanbukti
dokumen perundang-
pemberian observasi pelaksanaan wawancararesep dan
pelaksanaan 0
D,O,W) pemberian
undanganobat
informasi obat
dandengan pemberian informasi
pemberian obat dengan benar
obat dan pemberian informasi
pemberian obat dengan obat
6 obat dengan
dan
Tersedia benar
konseling
bukti pada setiap
oleh Apoteker.
rekonsiliasi obat dokumen
benar padabukti rekonsiliasi observasi
setiap pada petugas
setiap terhadap
pelayanan wawancara petugas 0
pelayanan konseling
obat pada oleh Apoteker
pelayanan rawat konseling oleh
pelaksanaan Apoteker obat benar
rekonsiliasi
pada setiap
dan konseling
terhadap olehpelayanan
pelaksanaanApoteker
(D,O,
pada W) pemberian
pelayanan rawat obat. (D,O,W)
inap sesuai pelayanan pemberian obat pemberian obat pemberian obat
inap sesuai dengan pada pelayanan rawat inap rekonsiliasi obat pada
dengan peraturan perundang- peraturan perundang- pelayanan rawat inap
undangan (D,O,W) undangan
7 Tersedia obat emergensi pada unit- daftar obat emergensi yang observasi terhadap wawancara terhadap 0
unit dimana diperlukan, dan dapat diperbaharui secara ketersediaan obat emergensi ketersediaan obat emergensi
berkala; dokumen bukti pada unit-unit dimana pada unit-unit dimana
diakses untuk memenuhi ketersediaan obat diperlukan diperlukan
kebutuhan yang bersifat emergensi, emergensi pada unit-unit
dipantau, dan diganti tepat waktu dimana diperlukan, dan
setelah digunakan atau bila dapat diakses untuk
kadaluarsa. (D,O,W) memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8 Tersedia bukti penyimpanan dan SPO penyimpanan dan pelaporan daftar obat narkotika serta observasi terhadap wawancara terhadap 0
9 pelaporanbukti
obat penyimpanan
narkotika serta obat narkotika serta
SPO penyimpanan psikotropika
obat termasuk psikotropika
dokumen buktiyang tersedia penyimpanan dan tentang
observasi petugas pelaporan penyimpanan dan pelaporan
wawancara petugas tentang 0
Tersedia obat
sesuai
obat dengan
high alert regulasi
yang baik, benar penyimpanan obat obat narkotikaobat
penyimpanan sertatermasuk obat narkotikaobat
penyimpanan sertatermasuk
10 psikotropika sesuai
termasukkebijakan
Tersedia obat dengan
highdan
alertatauregulasi
yang baik, SPO penanganan obat kadaluarsa/ dokumen bukti penanganan psikotropika wawancara
psikotropika dengan petugas 0
(R, D,O,W) dan
rusakaman sesuai regulasi termasuk
obat obat high
kadaluarsa/ alert obat high alert yang baik,
rusak obat high
terkait alert yang obat
penanganan baik,
11 benar danpencatatan
prosedur
Terdapat aman sesuai
penanganan regulasi
obat
dan (R,
pelaporan dokumen
yang baik,bukti
benarpencatatan
dan aman benar dan aman sesuai wawancara
benar dan amandengan petugas
sesuai 0
sesuai
dan prosedur
pelaporan kadaluarsa/rusak
tentang
12 D,O,W)
kadaluarsa/ rusak
MESO/Monitoring
Ada (R,
kebijakan dan Efek D,W)
atau Samping
prosedur SPO pemantauan dan pelaporan dokumen
sesuai bukti pelaksanaan regulasi
regulasi regulasi pencatatan
wawancara dan
dengan petugas 0
medication error MESO/Monitoring
pemantauan dan Efek
pelaporan pelaporan
terkait MESO/Monitoring
pelaksanaan
13 Obat (D,W)
pemantauan
Dalam dan tidak
hal klinik pelaporan
memiliki dokumen bukti
Samping Obat bahwa klinik observasi tentang pengelolaan wawancara
Efek Samping tentang
Obat di klinik 0
medication error
hanya mengelola obat obat darurat medis di klinik pemantauan dan
pengelolaan obat pelaporan
darurat
medication error (R,
apoteker, sebagai D,W)
penanggung medication error di klinik
darurat medis sesuai medis di klinik
jawab pelayanan kefarmasian, ada peraturan perundang-
bukti bahwa klinik hanya mengelola undangan
obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
 Rekomendasi
tambahi bukti terkait dokumen tsb sesui tata naskah

L:engkapi dokumen sesui EP yg di minta

SOP lengkapi sesuao tata naskah

Lengkapi dokumen pnedukung nya

Lengkapi dokumen pnedukung nya

SOP di lengkapi sesuai tata naskah

lengkapi contoh bukti IC yang melibatlan keluarga
lengkapi dolimen tsb sesuai tata naskah klinik
lengkapi dolimen tsb sesuai tata naskah klinik
lengkapi dolimen tsb sesuai tata naskah klinik

Lengkapi do kumen bukti sesuai EP tersebut dan sesuai tata naskah

Lengkapi do kumen bukti sesuai EP tersebut dan sesuai tata naskah
Lengkapi do kumen bukti sesuai EP tersebut dan sesuai tata naskah

Lengkapi dokumen sesia tata naskah klinik

Lengkapi dokumen sesia tata naskah klinik

Lengkapi dokumen sesia tata naskah klinik, Masij copas dari RS

Lengkapi dokumen sesia tata naskah klinik
masih copypaste

baru ditampilkan pedoman,blm ada spo

baru ditampilkan pedoman,blm ada dokumen bukti
BAB I TATA KELOLA KLINIK Evaluasi Pemenuhan Dokumen
No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R) 1
1 TKK I 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R,D) 2
3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R,W) 3
1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan 4
layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
2 TKK II 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D) 5
3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) 6
1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D) 7
2 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g)(D) 8
3 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (R, D, O, W) 9
4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (R,D,O,W) 10
5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan 11
3 TKK III 6
perundang-undangan (R,D,O,W)
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan 12
perundang-undangan (R,D,O,W)
7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (R,D,W) 13
8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O,W). 14
9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,O,W). 15
10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin 16
Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (R,D,W,O)
1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D) 17
4 TKK IV 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D) 18
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang 19
tercantum di dalam kontrak (D, W)

BAB II PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Evaluasi Pemenuhan Dokumen

No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal
1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) 1
2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti 2
1 PMKP I 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan 3
4 ketentuan
Ada daftar (D,W)
risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D, W) 4
5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko (D,W) 5
1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan k 6
2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam 7
3 medis pasien
bukti(R,D,W,S)
Tersedia pengelolaan keamanan obat risiko tinggi (R,D,O,W) 8
4 Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan Surgical 9
2 PMKP II Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (R,D,W)
 2 PMKP II 5 Tersedia bukti pelaksanaan surgicalsafety checklist yang didokumentasikan di 10
6 rekam medis (R,D,W)
Ada media informsi penerapan kebersihan tangan sesuai WHO (R,D,W,S) 11
7 Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D,O,W). Ada bukti implementasi 12
8 langkah-langkah pencegahan pasien jatuh ( R )
Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh (O,W) 13
1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik ( R ) 14
2 Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan (D, O, 15
3 PMKP III 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, mengev16
4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu mempraktekkan lan 17
5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di kliinik ( D ) 18

BAB III PKP Evaluasi Pemenuhan Dokumen

No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D) 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta 2
3 keluarganya. (D,O,W)
Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) 3
1 PKP I 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.(R, 4
5 W,O)
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi 5
6 pasien ataulanjut
keluarga (R, D,oleh
O, W)
Ada tindak keluhan klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau 6
7 keluarga (D)
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) 7
1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di 8
2 PKP II rekam
2 Pasien medik pasien (R,
atau keluarga D)
mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan 9
1 hasil asuhan yang diberikan (D,W)
Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R, O, W) 10
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan ( R ) 11
3 PKP III 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D, O) 12
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (D, O) 13
1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang 14
2 dituangkan
Kajian awal ke dalam rekam medis. (D,O) data a) sampai e) (D)
4 PKP IV sekurang kurangnya memuat 15
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik (D) 16
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 17
5 PKP V 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 18
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D, W) 19
1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W). 20
6 PKP VI 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
(D)
21
 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R) 22
7 PKP VII 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 23
1 pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (R, D, O, W)
Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R) 24
2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan
25
3 Jenis, dosis dan teknik anestesi yang berlaku. (D, status
dan pemantauan W) fisiologi pasien selama
26
8 PKP VIII 4
pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) 27
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) 28
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D) 29
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan 30
2 perundangan
Disusun ( R )asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien
rencana
31
9 PKP IX 3
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di 32
4 dokumentasikan. (D,W)
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan 33
1 keamanan
Dokter atau kebersihan
melaksanakan makanan.
pemulangan dan(D,W)
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
34
10 PKP X 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D) 35
3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W) 36
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) 37
2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat 38
3 memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
11 PKP XI Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk 39
4 dilakukan
Ada saranarujukan berdasarkan
rujukankebutuhan pasiensyarat
(D,W) (khusus klinik yang
transportasi yang memenuhi 40
5 menyelenggarakan pelayanan rawat
(D)inap) (W,O)
Ada daftar jejaring rujukan klinik 41
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) 42
2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) 43
12 PKP XII 3 (D)
Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) 44
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O, W) 45
1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R). 46
2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang 47
3 berlaku (R )
Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang 48
4 disediakan (R )
13 PKP XIII Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan 49
5 yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D) hasil laboratorium kritis (R,
Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut 50
6 D,W)
Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan 51
7 laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik (R) (PMI) dan Pemantapan Mutu
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal 52
1 Eksternal (PME) secara berkala (D, W). radio diagnostik (R)
Klinik menerapkan prosedur pelayanan 53
14 PKP XIV 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk 54
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D, W)
 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat 55
2 kesehatan oleh formularium
tenaga kefarmasian sesuai
(D)dengan peraturan perundang-undangan.
Tersedia daftar obat klinik 56
3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) 57
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada 58
5 setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O, W) 59
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan 60
7 peraturan perundang-undangan (D,O,W)dimana diperlukan, dan dapat diakses
15 PKP XV Tersedia obat emergensi pada unit-unit 61
8 untuk memenuhi kebutuhan dan
yangpelaporan
bersifat emergensi, dipantau,
serta dan diganti tepat
Tersedia bukti penyimpanan obat narkotika psikotropika 62
9 sesuai dengan regulasi (R, D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan 63
10 aman sesuai
Tersedia regulasi
kebijakan dan(R,atau
D,O,W)
prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) 64
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) 65
12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (R, 66
13 D,W)
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan 67
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai
Pemenuhan Dokumen
Tanggal Tanggal Penandaan
Dokumen Lengkap

Dokumen belum lengkap

Dokumen belum dikerjakan

Pemenuhan Dokumen
Tanggal Tanggal
Pemenuhan Dokumen
Tanggal Tanggal