A.

Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

JENIS PEMUT USAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAM IN 6 BULAN T ANPA M ENGIUR SESUAI
PERPRES 82 /2018 PASAL 27
Dokumen PHK kar ena Peker ja
No DOKUM EN PERSYARAT AN ACUAN REGULASI PHK yang PHK kar ena perubahan PHK karena
Pengganti mengalami sakit yang
sudah adastatus, penggabungan atau
Mengalami ber kepanjangan dan tidak
putusan PHI peleburan per usahaan Pailit
Ker ugian mampu bekerja

salinan putusan/akta pengadilan hubungan

ind ustrial
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 Putusan
putusan pengadilan hubungan industrial yang
Putusan telah memperoleh kekuatan hukum tetap atau Pengadilan a
1
Pengadilan akta p engadilan hubungan indstrial Hubungan
Indus trial
Putusan Pengadilan hubungan industrial,
dibuktikan dengan putusan/akta p engadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
hubungan industrial
Surat Keputusan dari Dinas Ketenagakerjaan yang
menyatakan telah terjadi pemberhentian pekerja oleh Badan surat laporan dari a a a a a
2 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Usaha BU ke Disnaker

Akta Notaris / Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 5 Tahun 2020 a
3 tetap
Salinan Akta Notaris
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Keputusan Menteri atau Bukti Pengesahan Badan hukum
4 sesuai dengan pasal 122, pasal 123, pas al 129 dan pasal dihapus a
130 Undang-Undang Perseroan Terbatas

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

5 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 tetap a a a a a
Pasal 27

Penetapan atau putusan PHK Karyawan disebabkan karena

perubahan s tatus, penggabungan atau peleburan
6 SE 03 Tahun 2021 dihapus a a
perusahaan, yang telah inkracht dari Pengadilan Hubungan
Industrial

Pengumuman pada surat kabar sesuai pasal 133 Undang – a

7 dihapus
Undang Perseroan Terbatas
Dokumen perubahan status, penggabungan, atau peleburan a
8 dihapus
perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Melampirkan dokumen s esuai ketentuan Peraturan OJK
9 Nomor 74/POJK.04/201 6 tentang Penggabungan Usaha dihapus a
atau Pele buran Usaha Perusahaan Terbuka.
Putusan Kepailitan dari Pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
Putusan Putusan a a
10 Salinan putus an kepailitas dari pengadilan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Pailit Kepailitan
Putusan Pailit dari Pengadilan Niaga yang telah
SE 03 Tahun 2021
berkekutan hukum tetap (inkracht)

Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit

oleh Akuntan Publik atau dokumen yang telah mendapatkan
11 pengesahan dari lembaga keuangan dan lembag a hukum SE 03 Tahun 2021 dihapus a
yang menyatakan Perusahaan tersebut mengalami rugi atau
force majeure

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter

yang mempunyai kewenangan di bidangnya
diperlukan untuk menyatakan bahwa peserta
mengalami sakit yang berkepanjangan,
SE 03 Tahun 2021 Merujuk Pasal 153, Pasal 172 UU
tercantum pada resume medis sekurang-
Nomo r 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
kurangnya 12 (dua belas) bulan d an tidak
mampu bekerja kembali

surat keterangan dokter yang menerangkan

Surat
Pekerja mengalami sakit berkepanjangan, a
12 Keterangan penyesuaian
mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan
Dokter
tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan (Pasal
172)
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Surat keterangan dokter melampaui 12 (dua
belas) bulan secara terus menerus (Pasal 153)

asli surat dokter

Surat Keterangan Dokter Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
 B. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Acuan Regulasi SE 03 Tahun 2021 dan PerBPJS 5/2020 Penyebab selain Pasal 44
No Dokumen awal Dokumen pengganti
Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)
surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Pimpinan Perusahaan yang menerangkan PerBPJS Kesehatan Nomor 5
a narasi disesuaikan contoh terlampir √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan Tahun 2020
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah narasi disesuaikan menjadi:
mendapatkan sosialisasi, memuat daftar Pekerja yang berhenti dan telah
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
pegawai/NPP, nomor telepon, yang PerBPJS Kesehatan Nomor 5 nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, √ √ √ √ √
b
ditandatangani oleh kedua belah pihak Tahun 2020 nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang- PerBPJS Kesehatan Nomor 5

c
undangan: Tahun 2020
1 Softcopy Paklaring SE 03 Tahun 2021 dihapus √ √
Softcopy PKS : Halaman yang mencantumkan √ √
√
Pihak Pertama dan Kedua, halaman yang surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada - nomor kontrak surat √
surat
2 mencantumkan masa berlaku kontrak, halaman SE 03 Tahun 2021 Pekerja -masa berlaku pemberhenti surat pemecatan
pemberhentia
yang mencantumkan tanda tangan kedua belah (lampiran b digabung dengan C2) kontrak an (rekap)
n (rekap)
pihak (rekap) (rekap)
Softkopi surat kematian dari pejabat disesuaikan menjadi : √
3 SE 03 Tahun 2021
berwenang (kelurahan atau RS/Faskes) Softkopi surat kematian dari pejabat berwenang (individu)
4 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja SE 03 Tahun 2021 tetap √ (individu)
Form 1

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari

PT…………………….dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data
sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja

1 Meninggal dunia

2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja

3 Mengundurkan diri

4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan

kesehatan paling lama 6 bulan

5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial

6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan

perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh
di perusahaannya

7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian

8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat

akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………..
Tembusan: BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
 Form 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan
dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak
dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka
seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab
Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap
penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

 Form 3

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama
6 bulan.
Alasan Terhitung
No Pemutusan Mulai
Nomor Nomor
No Nama Pegawai Kepesertaan Hubungan Tanggal
Pegawai Handphone
JKN-KIS Kerja (TMT)
(PHK) PHK
1
2
3

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6
bulan.
Alasan Terhitung
No Pemutusan Mulai
Nomor Nomor
No Nama Pegawai Kepesertaan Hubungan Tanggal
Pegawai Handphone
JKN-KIS Kerja (TMT)
(PHK) PHK
1
2
3

………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
……………………………………………
Lampiran untuk Pekerja Habis Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan telah
habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode kontrak
pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan
sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di
atas
Lampiran Untuk Pekerja Mangkir/Pensiun/Pemecatan Yang Sudah Sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK
karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir
hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan
Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidak perlu
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas