Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF atau baca online di Scribd
—
BPJSKesehatan Surat Pernyataan Pelayanan di FTP
‘Badan Penylenegn raron Sos!
01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA
‘No Kunjungan: 015580111122P000379
NomorRekam Medis =~ Tanggal Lahir 10311998
Nomor Kartu Peserta 0002060408226 Umur 24 tahun 7 bulan 27 hart
NIK + 3315045303980003 ‘Tanggal Pelayanan = 09/41/2022
Nama AVITASARI Jenis Pelayanan RUTP
Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat DUSUN PUCANG
Nomor HP + 086713079854
Pelayanan:
1 Pelayanan PNC
Pasien / Keluarga menyatakan ppahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanPe sa aa a
fujuan kepada BPJS Kesehatan ‘untuk menggunakan
pete syarat pengajuan klaim pelayanen program JKN.
formasi medis yang tertera di status
Pasien / Keluarg?
\ Formulir Klaim Pelayanan Primer
01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA
‘Me Kunjungar: O1S56011"122P000579
2 “anggal tir ‘verona
Peserta 0002060406226, rsa Ra i,
-3315045903960003 onggalPetayanan > oo/i2022
AVITASARL eriaPelayenan = UTP
Jenis Kelamin Perempuen ‘amat DUSUN PUCANG STARA
Nomor HP 095713079864
KKeluhan pasion saat datang ke FATP: -
“Anamnesa:-
PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeriksaan Generalis Tubuh:
2 Pane
Tanda Vital Matas :
Kesadoran = Composmentis Suh 38.00¢ ‘dung: aun:
Sistole +10 mmHg Dasiole —:70mmia Seite ome
See te 16.00 iment ‘Heart Rate: 8.00 bpm Talinga: 2
Tinggi Badan: 56cm Barat Badan <5600¥0 aie ‘ssremiag a:
Lingkar Pent =45,00em i z301 E eee
or Leber: '
Pamaritsaan Pansoiand Radilogi: (71
Laboratorium = [T]
Elektrocardiogram : (71
Riwayat Alergi - z
Teron
“0 ee
inane tine poseart foo - : Klanitikant
riwdakan
Kunjungan Nitas 2 awh) Klasifieane
(ae? har)
Tol Tindakan
paskes
Kunjungan Nifas a (KES) Klasifikast
(g-28 hari)
Tgl Tindakan
Faskes
Kunjungan nifas 4 (KPA) Klasifikast
(29-42 hari)
Tg! Tindakan
Faskes) }
Kesimpulan Akhir Nifas
Keadaan Ibu**:
[- ] Sehat
{ } Sakit
[ ] Meni
Komplikast Nifas**:
Perdarahan
we StiMe
.
Keadaan Bay!"
| Sehat
} Sakit
Pit Kelainan Bawaan
{J Meninggal
oe peri tanda [ v)padak
yang sesua cisiasi Menyusu
Dini (MD)
veK
Sep/Tetes
Nata
inane (_]
iubitth:
(lam
| Nomor Batch:
Menyusu
Tali Pusat
Vit Ki"
Salep/Tetes Mata*
Imunisasi HB*
Tg\/bVth:
Jam:
Nomor Batch:
BB: gr
3 PB:
LK:1;, cm
Skrining Hipotiroid
Kongenital
“Bila belum diberikan
Tanda bahaya
\dentifikasi
kuning Fal
Imunisasi He" [_]
Tgl/bi/th :
[5] | Kongenital® oO
"Bila belum diberikan KETERANGAN KELAHIRAN
lo.
‘ang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini ...
stanggal 4 (UL. Pokal OW
Telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin
Jenis Kelahiran
Kelahiran ke
Lak lak / emp
:Tafeehl / kembar 2 / kembar 3 / lainnya*
Berat lahir
Panjang Badan
Diberi nama
Dan Orang tua
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Alamat
Kecamatan
Kabupaten
+ Lingkari yang sesua!
« Tanda tangas, nama
tengkap, NIP
