— BPJSKesehatan Surat Pernyataan Pelayanan di FTP ‘Badan Penylenegn raron Sos! 01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA ‘No Kunjungan: 015580111122P000379 NomorRekam Medis =~ Tanggal Lahir 10311998 Nomor Kartu Peserta 0002060408226 Umur 24 tahun 7 bulan 27 hart NIK + 3315045303980003 ‘Tanggal Pelayanan = 09/41/2022 Nama AVITASARI Jenis Pelayanan RUTP Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat DUSUN PUCANG Nomor HP + 086713079854 Pelayanan: 1 Pelayanan PNC Pasien / Keluarga menyatakan ppahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanPe sa aa a fujuan kepada BPJS Kesehatan ‘untuk menggunakan pete syarat pengajuan klaim pelayanen program JKN. formasi medis yang tertera di status Pasien / Keluarg? \Formulir Klaim Pelayanan Primer 01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA ‘Me Kunjungar: O1S56011"122P000579 2 “anggal tir ‘verona Peserta 0002060406226, rsa Ra i, -3315045903960003 onggalPetayanan > oo/i2022 AVITASARL eriaPelayenan = UTP Jenis Kelamin Perempuen ‘amat DUSUN PUCANG STARA Nomor HP 095713079864 KKeluhan pasion saat datang ke FATP: - “Anamnesa:- PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeriksaan Generalis Tubuh: 2 Pane Tanda Vital Matas : Kesadoran = Composmentis Suh 38.00¢ ‘dung: aun: Sistole +10 mmHg Dasiole —:70mmia Seite ome See te 16.00 iment ‘Heart Rate: 8.00 bpm Talinga: 2 Tinggi Badan: 56cm Barat Badan <5600¥0 aie ‘ssremiag a: Lingkar Pent =45,00em i z301 E eee or Leber: ' Pamaritsaan Pansoiand Radilogi: (71 Laboratorium = [T] Elektrocardiogram : (71 Riwayat Alergi - z Teron “0 ee inane tine poseart foo - :Klanitikant riwdakan Kunjungan Nitas 2 awh) Klasifieane (ae? har) Tol Tindakan paskes Kunjungan Nifas a (KES) Klasifikast (g-28 hari) Tgl Tindakan Faskes Kunjungan nifas 4 (KPA) Klasifikast (29-42 hari) Tg! Tindakan Faskes) } Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan Ibu**: [- ] Sehat { } Sakit [ ] Meni Komplikast Nifas**: Perdarahan we StiMe . Keadaan Bay!" | Sehat } Sakit Pit Kelainan Bawaan {J Meninggal oe peri tanda [ v)padak yang sesuacisiasi Menyusu Dini (MD) veK Sep/Tetes Nata inane (_] iubitth: (lam | Nomor Batch: Menyusu Tali Pusat Vit Ki" Salep/Tetes Mata* Imunisasi HB* Tg\/bVth: Jam: Nomor Batch: BB: gr 3 PB: LK:1;, cm Skrining Hipotiroid Kongenital “Bila belum diberikan Tanda bahaya \dentifikasi kuning Fal Imunisasi He" [_] Tgl/bi/th : [5] | Kongenital® oO "Bila belum diberikanKETERANGAN KELAHIRAN lo. ‘ang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Pada hari ini ... stanggal 4 (UL. Pokal OW Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin Jenis Kelahiran Kelahiran ke Lak lak / emp :Tafeehl / kembar 2 / kembar 3 / lainnya* Berat lahir Panjang Badan Diberi nama Dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten + Lingkari yang sesua! « Tanda tangas, nama tengkap, NIP