Surat Pemyataan Petey ana ae © BPJS Kesehatan cmreerrenms meme ot O15SB014 - KLINIK SINDU: MEDIKA Ne Keunjunga Nomor Rekam Meds : Tonggat Lahr Nomor Kartu Peserta (0000577767262 Ureur NIK 3315124206940004 Tangoal Petayanan 212022 Nama TET! DWI INDRIASTUT! Jonis Potayanan RITR Jenis Kelamin Perempuan Alamat : NGEBOG Nomor HP : Pelayanan: 1 Pelayanan PNC Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya sera BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi ‘yang tertera di status Kesehatan pasien persetujuan kepada satu syarat pengajuan k'aim pelayanan program SKN. Pasien / Ketuarga) / / ne eu JET DWI INDRIASTUT! No telp yang dapat dihubung!BPUSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer {G) Beiskesenatan (01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA a TOT ‘denttas Posten Nomor Reka Media Tonga Lae wearers Nomor Kart Pecera 000577701202 Ut 21 anne 4 tnt St ik so1sr24z00n004 oral Palayoran WIN Nama TETL DW NORIASTUTI Joris Peayanen pare Jenis Kelamin Pererousn Hamat NcEBOG Nomor HP ronan pasion onat datang be FTP: fnamneoe- PEMeRINSAAM ESS Femeriazan Generals TE Tanda Vital: ata: ans Kesadaran Compos ments: ‘Suny 36.006 Hidung: am Srstole 120 mmHg Dinstole: 80 mmHg : 1 . Resp. Rate 20.00 iment ‘Heart Rate 80.00 fopm ‘Telinga: ae Tinggi Badan: 156m Borat Badan: 55.0049 a : ‘Eestremitas ata: ies reetaeaes fn ea Orta: ‘ anaes teem baw Pamerikaaan Penuniana Laboratorium : [7] Radiotogl: (71 Blaterocardiogram :(T] Riwayat Alergl : Diagnosa Primer: ‘Terapt: iE Route postpartum follow-up [enoiementosa: Diagnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: BMHP: Tindakan (Prosedure) —: - Prognoss 5 JENIS TAGIHAN NON KAPIT/ FAS! Pelayanan PNC: PNC II, Tal Persalinan 24/11/2022 Tenaga Kesehatan © dt. Rint Ayan Biaya yang diajukan Rp25.000 kan dan dapat dipertanggungjawabkan Keterangan ini $3} Jama Petugas Entri yya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberslay cere masta LE ~: rindakan paingorn’ cee Wis ee wal SNA ey 4 . ned Geibut ee pS paket e oy 0 = B® Gr Sal S masa Q? . at KS. ~s F eae erg whet Goaqees + aA “yy ae ee) masaiah Tindakan ee nee an Masals") 5 Tindakan if ————— »simpulan akhir Nifas Keadaan Bayl"*: adaan tbu** ey Sehat } Sehat { ] Sakit } Sakit { ] Kelainan Bawaa' ] Meninggal (33 Meningga! nplikasi Nifas*™: pen gy See Beri tanda | . ContacMenyuns \ | Ta Prrsat \ | vanr® m™ | caters fotos hasta 7 ms | Urnyearnenage hyp tot tte tame Nomeor Bately fs 391 sry Totes pope ven \ gaat yin wou ensan HE wa beth DAWA 2") ccnining Hipotirotd yr (ede Kongenital omor Hatety “fig beheen diberthan ama jelas petusas * — Catatan penting ContacKETERANGAN. KELAHIRAN No. n bahwa : n dibawah ini, menerangka 1 Puta ..! yang bertanda tanga! mt Pada hari ini .. S._..tanggal - ‘Telah lahir seorang bayi : aid) Perempuan * | kembar Jenis Kelamin al Jenis Kelahiran :@uDBEA! 3 / Jainnya * Kelahiran ke 1 DoS Berat lahir x kembar 2 Ve Panjang Badan Diberi nama Dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten * Lingkari yang sesuai + Tanda tangan, nama lengkap, NIP