Surat Pernyataan Pelayanan dl FTP LINK SINDU MEDIKA S BPJs Kesehatan Bates ferpngnrs ew tn o1ssBott - mjungens 0189001104730000291 Wo Kur ‘Nomor Reckam Meds - Tanggal Lani oaozi19e4 Nomor Kartu Peseta (0000575635025 mur 139 tahun 2 bulan 11 hort Nik: -3315114802840003, ‘tenggst Pelayanan = 10/04/2028 Nama LATIFATUN NADHIRIYAH. Joris Pelayanan RTP Jenis Kelamia Perempuan Alamat DUSUN PALANG Nomor HP - Pelayanan: 4 Pelayanan Persalinan Normal 2 RITP “Faaen Kelvarga menyatakan bahwa Denar pasion 120 -rondapakan elayenan anpa skenakan Mt Boye ‘erta memberkan Jer Kepoda BPS Kesehatan untuk mengaenakan mendapattmdis yang werera di status Kesehatan pasien sebagal salah perso pengojuan Kaim pelayenan program JK. Pasien /Keluarga LATIATUN NADHIRIVAH [No telp yang dapat dinubungi: Dipindai dengan CamScannerBPs! Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer a (01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA Ta ranngen TENG ORDPRAT Naor Reh es oe canaries NomorKacuPesona- oovosrsssnas ore tovnn 2 baan 188 - .3915114802840003 Tangga Pelayanan 197042023, Nena LATIFATUN NADHIRIVAH Joris Petayanan Ree Jens Kelmin Peeutn anak DusuN PALANG Nome isobar pasos sat datang Ke PRTP:~ Perenisaant sis Ferenc Gonaras Toba Tanda Via maa: ant en ine: “amas: Sistole 120 mmHg Disstole 70 mmHg A FpfoieYoonmemt Henan Jee ‘odomen, ogiBoden | 153m BertBaden 4500 ; aa Lingkar Porat: 25.00 cm iw ‘ea ——- 7 ‘enor ‘istamitas bawah Pamerisaaa Benutlana Laboratori: 7] Radiologt: (71 Ekeocardigrar:(] Riwayat Alot : Diagnosa Pamer: “raph BEE Se sportanoous evry, napa Fates iagnosa Sekunder: Non Medikamentosa: ‘BME: Tindakan(Prosedure) = Prognesa 2 {JENIS TAGIHAN NON KAPITASI porinan Normal le ke: Ta Prcalnan 100472023 To Pool 19042029), Cara Persanan Noma!) Keadoan Pt) Tenaga Kesehatan “yn yand,ALDIUA AV ANASTYA, rd. Kep, MEGAWATI KUSUMANINGTYAS Blayayang aajukan + fpt-200.000 “eterangan in say bat ceva! dengan dala palayenan yang berxan dan pat petanogundawabkon Pe Nama Petugas Ent: 01042028 20:06:08 Dipindai dengan CamScannerho RM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN "NAMA IBU PS Lor Fader NAMA SUAMI qn \S cuper var? ALAMAT san deren? af Jove TANGGAL/ JAM DATANG :\g~ 4-907? Pasion mengatakan Gerakan Janin 4, SUBYEKTIF DATA : ‘As. Umur kehamilan 251 mg, Kontraksi mulat pada jam tur 3A tahun Gg Pa Kontraksinya terjadi setiap...... Menit, Ketuban...=. ‘Warna cairan ketuban. ar) Koni pain Coca, wah, #098 eh) optic (Tama, aight. promatl ay etoan peat Perdarahan ( TB ada, se en as rlumnya (€@fhal | Abnormal ) dengan / ‘amp erdarahan atau ‘dengan vakum, semsio sesara, hipe nur trae jaml2 habs 1. geass BAK ddan lainnya darahan post, partum, persalingn von) Makan terakhir jam 18:2, habs. porsi = Dikiim oe ta membawa pa = Kolunantou..EBEENS.. 2. OBYEKTIF DATA °c, pemafasat! menit = Tanda vital, tl ‘Keadaan umum : + Tinggi Fundus Uteri Penurunan Kepela/bagian yang terendah SEanonn tik. 88k, masa tumor ada! tr el6 DBI = Kontraksi uterus. 1/10 monit berlangsung selama- = Vagina : ettik tidak jstriktura wi Eg varies: ada Bx, concliomatalaa:38/ vsisemen: %penurunan kepala H Tnerababagian Keil: ya/ dak LUK rltu, wara carn. @QGR Pembukaan servik: 3 o™ enyusupan.moase: O12 kul Ktuban rept 3. ANALISA 7 oker- py: Lettre ner? alr TEASE \ 4 PENMALORA acct ‘ an* wv7 gone" \w ja qm ewes le ctor ait aan (ern Mereani?® yan We dale ne ‘etunjuk silah titik-titik dengan hasil pengkajian (Bidan Jngkari data yang sesuat jipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Ss oO A P We mengatut, “eee MY Lekgatun [7 membectatu beet Pomerbanet fq | amcor we Bot hee | uty de Wovens] Tots entten tact [ee estina |dc qacny esaanerten Be OY IE SAMS Leann crete Ty ee | Yep em, | atty mengenguben Thee MCD. ate wy poses tte ode He erated ti comensenturten Wey We vecatae fehep eben Ree Hence « fat M98 Ut Psew entero: Wa resp HIS 3 K1oK3t! = Mennbettatras ou UL we © WP ser UTD 10M] Ny Lakfebm | Meniborechar Vou Wass e py): Lie lk -O FUG 5 Uxtoryo! Unpams lala |- al WMeryaplen Vs \bu | Melaunan && Lens Dipindai dengan CamScannerPhot Hh fn nets ]<20 ty ah-00 5 roe Mo 2 een * Oksioksin Ut. Tate /menit bat dat caienN PORN BERSAL Pe ees bt Dipindai dengan CamScanneree SUIRSIO» 3 sidan: 3D NamaSuami ; Umur: 3fth Pendidikan pomtun + Galedhog bea renin: $F eal : Bordugharjo 4%, anggal/ Jam: (9 (u/29 / 22.05 ong. Il, SUBYEKTIF DATA a. Keluhan ibu : ‘b. RIWAYAT PERSALINAN = Tanggal persalianan : 19 (U/e> =Penolong persalinan : Bort” ~ Cara persalinan a ‘orwa| * or omplikasiny® ~ Komplikasi persalinan WYidalejika ada sebutkan Komplikasiny da . Mobilisasi / Parsial / Belum 4 Bliminasi: BAB CY @) BAK: /@ e. PELAYANAN KB NIFAS sy ow Pil / Suntik / 1UD / Implan / Kondom / MAL / MOW / UL, OBYEKTIF DATA east KU : © yf mmHg Subu 6S ‘ 1D Z i gex/menit . x / menit Pernapasan + Nadi nan ksi Rahim: \ECS* :TPU ject Apt» Konte mn /} iol Palpasi al 4 Puting susu : Terbenas eerons Benjolan : ada / 7} 7 Payudara, Pengeluaran ASI :Sudah / ROBE :Peauh / aed infeksi : Ada / vid | Hematoma / ‘varices / Ti ‘ada Hematom T fonaiei Vulva / vain 1 cna ond Vole [Noga taken PeWTwama WN Bau / REP la ‘Tidak ada varices Jumieh Perdarahan — ? | BOSE Pemeriksaan ee ee IV, ANALISA he. be St pack parte: "Ey ap hm poegejorron go untae megyartl! — FRembent 2 PAerggn barron " : NO wohF, eB an jg jun~ Pemerikesa Petunjuke = Isilah titik-titik dengan hasil pengkajian jipindai dengan CamScannerSN 4 ASUHAN KEBIDANAN BAYI 4e 4 NAMA BAYI : By . (ht ALAMAT 3 ; : “ Bandungils 97 TANGGAL/JAM_ : (Sfp 2245 wep 1. SUBYEKTIF DATA IBU ee 273th Para: 2 Prematur: ~~ Abortus: ‘Anak hidup: 2 SC*~ /AYAT PENYAKIT : dae HV-AIDS Diabetes Jron/ ‘in Komplikasi : a: SC809:|Atas indikasi + Jenis persalinan : Pengobatan Ibu yang dapat mempengaruhi bayi Pemberian Terakhir .. Cara Pemberian obat .... 2, OBYEKTIF DATA BAYI DEAE. tam uct Bayi lahir tanggal : Keadaan bayi saat lahit Gita )anggoia gerakkebirin / FE Fam, Panjang badan :- sege js / menangis b Juruh tubuh biru, meninggal- Lingkar Kepala SZ..cm. Be Kepala Kulit Jantung Hanh aru part ‘idiot Abdomen Telinga Genetalia Ekstremitas Ams ANALISA bo: My. L PENATALAKSANAAN Mur = pena hargathar boy)" = prengunt Ho” is 5 ae - uot dipabo excere! rember SRP ato tunjuk silahtitik-ttik dengan hasil pengkajian 0.5 Jeni is kelamin Jaki-laki/per eberapa saat / tidak m \on- pth pe boyy Pei kembar. eetsrantyboh | Bam, Lingkar dada: 3=2-6™ rae Dipindai dengan CamScannerKETE TLERANGAN KELAHTRAN \ yang bertanda tangan dibawah ini, tach bu it : pada hari ini Ct, ae bahwa : Telah lahir seorang bay; Jenis Kelamin Jenis Kelahiran Kelahiran ke Berat lahir Panjang Badan diberi nama dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten HTINAP OAN BERSALI HEDIKA * Lingkari yang sesuai ‘Tanda tangan, nama lengkap, NIP Dipindai dengan CamScannerABEL APGAR SCORE - ‘WAKTU i 5 menit it 5 menit : 2 cea kedua ketiga KRETERIA 0 1 ‘ Selurah tubuh emerahan p. am a 2100x/menit oe 2 2 Gerakan Reaksi_ sedikit ‘melawan 2. 2. o Ekstremitas |” Gerakan aki fleksi sedikie 7 > = Tidak ada Lambat Me iu (RESPIRATION, nangis haat Q USAHA 5 BERNAFAS) 4 > INTERPRETASI- < _: ASFIKSIA BERAT so » ASFIKSIA RINGAN - SEDANG = Tak ASFIKSIA Dy, Dipindai dengan CamScanner