— Surat Pornyataan Pelayanan dt FTP 3} BAIS Kesehatan Spent 01550014 - KLINIK SINDU MEDIKA . No Kunjungan: 01558011 41227000015 Nomor Rekam Medis : ‘Tonggal Lahir ~ 910112002 Nomor Kartu Paserta (0001427441231 mur | zo tahun 10 bulan 0 hart nm 3276004101030017 Tanggal Pelayanan— * ounts2022 ‘me \VADIYAH RAHMADINA Jenis Pelayanan 2 RITP ons Kelamin Porompuan ‘Atormat DSN BANGAR Nomor HP 005776400669 Pelayanan: 1 Pelayanan Persalinan Normal ren tolan mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan f aye ‘serta member n mendapatta® fe yang terra di stalus Kesehatan pasion S6029°! sak 2. RITP Pasion / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasi ‘esehatan untuk menggunakat persotujuan kepada BPJS Ke Eu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien/ keluarga VADIYAH RAHMADINA No telp yang dapat dinubungi:J / {3} BPJS Kesehatan Formulir Kiaim Polayanan Primer eee 191558014 - KLINIK SINDU MEDIKA nooo a5 Kunsungen: 09 idertitas Pasion No Kunjunon Nomor Rekam Medis Tangge Labi ‘owo1r2002 Nomor Kartu Peseta; 0001427441231 mur 20 tahun 10 buion 01 Nik '3275094101030017 ‘Tanggal Pelayanan o1t1/2022 Nama VADIYAH RAHMADINA Jonis Pelayanan RTP Jonis Ketan + Perempuan Namat DSN BANCAR Nomor HP (085776400660 Xoluhan pasion saat datang ke FTP: ‘Anamnesa:~ ‘PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh: Tanda Vital: Manta: Lal Kesadaran —;Composmentis Suh 36.006 iMidung: dantuns: Sistole 120 mmHg Diastole 70 mmHg + 1 ‘ Rasp Rate 16,00 /merit Post Rate 86.00 0pm Tolinga: ‘Abdomen: Tinggi Badan: 150em Berat Badan 55.00 ko . cexatremitas ata8: Lingkar Porat: 20.00cm int 2260 Orofarina: E her: ‘Ekstremitas bawan: Pemerikeaan Penunjang Laboratorium : (71 pediolog!: (71 Etontrocardiogram :(7] ‘Riwayat Alera! Diagnosa Primer: Terapl: Diagnossrage spontaneous delivery. unepectied Meabamentona: ‘Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa: BMHP; Tindakan (Prosedure) 2 Prognosa i JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Persalinan Normal {oleh dokter}: Tol Persalinan( 01/11/2022 }Tal Pulant 4.01111/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan tbu( ) ban car TANGGAL/ JAM DATANG : | [v 2072 \2-00 © in 4. SUBYEKTIF DATA Utes tahun Gy P Kontainya toa hail kontraksi mulai pada jam Pasien mengatakan Pou Umur kehamilan Hyn9, Di csree iG. Mont. Kotubar.nn.. Wara eairan ketuba : + aanan ( Tidak ada, sedikit sedang, banyak ) Kondisi pasion (Cukup lstirahat, lela, sangat telah) _ Riwayat kelahiran sebelumnya ( normal | Abnormal ) dengsn 1 tanpa komplikasi ( lama, singkat, orem perdarahan atau perdarahan post, partum, persalinan dengan vikum, semsio sesaria, hipertensi, Ketuban pecal, Wy _.) Makan terakhir jam porsi, Minum terakhir jam ... habis . gelas, BAK BAB torakhir jam .. dan lainnya .. torakhir jam. = Dikirim olet la membawa pasi ini Karena... = Keluhan Ib 2. OBYEKTIF DATA G..c, pematasan x / menit - Tanda vital, tekanan darah. Keadaan umum ‘onjungtiva . beefs Penurunan kepela / bagian yang terendah = Tinggi Fundus Uteri.. ‘om, Presentasi 40 menit bertangsung selama....2. detik. stik’/ tidak ,striktura : elastik / tidak, varises: ada / tidak, condilomatalata : ada! tidak, masa tumor ada! Vaal Pembukaan servik: \J em, efisemen: % penurunan kepala H.... meraba bagian Kecil: ya tidak LUK jam... penyusupan.molase : 0/1/2/3, kulit ketuban: rupturlutuh, warna eairan. 3. ANALISA Ny. Vo Gipe fe pane bala J poge 4, PENATALAKSANAAN “ee mame far (hho px - falaneCATATAN PERKEMBANGAN 7 JS Tange ie s i. a P Tener \ " ory (lo, - Member —[y , a ame wie Girpoho |. jatar els pee J G13 Keer bys igen 240 ye ste vyraem Ke@ ps. gc le'g° " Ro pyy:we% ? ky Ug IC hkO® bend oe (ou howl Pe us yea Yo” miceisog Ae 13.40 AS Gadneren 79 68 win, dye 38% Ln ee 2 menmnpt [en ey Ve ed “ee - Rey latuw Spore 3 t ae Wea 5 fal - 4¢ F \}k us Lae &@ , toupenfr [thas Spons 6 alia P 43s roitehe | piel feofeleden lenge 6.36 "4 pits _ mentgend (Gy Abaty Yee 7 eal — pehreeed Cupere FeK rie — PRUE) Asy eke leg lens we Fancy LLembar partograf bagian depan PARTOG R Ar F » but va Jur vm Su Ged a rues fy Uap ure fe ee Bor ag 71g —— ve ; Kenton pec seakyam vB Males sejakjam..2).002. WB Hat ae ™ oy Demmt tap Janting 1 ann 3. (meni 20 0 Fandom oa ibaa Okstoksin UL Tetes / ment Obat dan cairanV 1 Nadi 190 19 16 1% 1 Tokanan 10 dan saas Suhu"C Protein Aselon Volume longfp 0" a a, al 2/5100" T- rors ak Maer er gaka” 7 ‘a ne ives Tarts Ae BAS Tema Suto il ya roost iiasa Fempatriukan Ferg smping pada saat meruiyk A Teman idan Sus Dukun reluarg9 ‘Tidak ad 9. Masalah tam kenamiian /persalinan ii saan darurat [] Pendarahan CJHOK Iniexst CJPMTCT saul i aan fm wn grew Yop TAD 7 10 frasatan ian. sebutean 12, Penataiaksanaan masalah 3b 13. Hasina 2 asa * a KALA I Hiasiny® ° smn ‘4 ae Se inches Teak. ast para 15. Secagmnompada saat persainan ie fqieren Tease wan 65 f wetarg2 Dutun Frond - Soot gran yang cakukan 2 avi BARU LAHIR oan on 24, bea bata om = 3 Roney) ms - 3 Jen eran bak! 280 PO it 3 Bistosia bahu i Ya. tidakan yang dilakukan 3h pay b " Eire | tindakan eI ngeringkan Menghangatka" bred rngsang taktil(aktif) 16, Masalah lain, sebutkan wren angsstican (MD atau naluri menyusy segera Penatalaksansen masalahtereebut hasiny® DI Asfiksia ringan 1 pucat / biru / lemas. tindakan _ ” “Mengeringkan ‘Menghangatkan Rangsang (aktif) Lain-lain, sebutkan: Bebaskan kalan napas jan tempatkan di sisi ibu KALA IIL 19, josiasi menyusu dil Pakaian/selimt bay! d D catat bawaan, sebutkan, . Hipoteri tindakan 3 Ov By Teak asalannya...--~ - . 20, Lama kala i: ment 3s, pemberian Oksilosim 10 U } Donne a, Waktu rmenit sesudah persalinan c : Tidak asalannya ne 439, Pembesgn ASI setelah jam psitama bay) lahir nM es. menitjam setelah bay! lah ‘oksitosin (2x) ? Hasinya 41, Pemberian Neo K 1 mg Ya, waktu . ‘menitjam setetah bay! lahi Tidak, alasan Kandung Tinog Kontraksr Fundus Ute |, Uterus Jam Ke fat wee oe - Bk od a A SS a a ee eee See ee ee Masalah kata IV Ee Penatalaksanaan masalah tersebut Hasiinya{) ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS ‘ No. RM 1 IDENTITAS, Nam: pana Pasion fy umur: 14 Pendidikan = eed tea aaa Suami = 49.) Umur? 1g th Pendidikan : ckerjaan = qake Alamat fe > Yanear X[_ Geyer Tanggal/ Jam: |= I~ ae ‘ I. SUBYEKTIF DATA a. Keluhan ibu Toa k- b. RIWAYAT PERSALINAN to ue 202? = Tanggal persalianan = ~ Penolong persalinan ke RB w - Cara persalinan - Komplikasi persalinan : c. Mobilisasi : Man d. Eliminasi : BAB (- @ ¢. PELAYANAN KB NIFAS Pil / Suntik / TUD / Implan / Kondom / MAL / Mow / a) Il. OBYEKTIF DATA . + BAR KU TD : \GfynmHg Subu oc Nadi @L x / menit Pernapasan : © x/menit Palpasi FU: reve? , Kontraksi Rahim = kere Payudara jenjolan : ada / Tidak“ada, Puting susu : ‘Terbenam/menonjol Pengeluaran ASI : Sudah / Bel Kondisi VU : Penuh / Kosodg Kondisi Perinium Utuh / Jafiitan, Tanda infeksi : Ada / Tidak ada " Hematoma / Varices / Tidak ada hematgm / ‘Tidak ada varices Kondisi Vulva / vagina Pengeluaran Per vaginan : Lokhea : Puc Warne: per Jenis Bau / Tidak Jumlah Perdarahan + (gp ec Pemeriksaan fl IV. ANALISA pe tun, a a V. PENATALAKSANAAN - memberfor © lw het | Pp" fT peters : Jvye (re berfihon :ASUHAN KEBIDANAN BAYI NAMA BAYI » BY Hy & ALAMAT : Ranpar TANGGALIAM = [J — [I- Yorze . SUBYEKTIF DATA IBU Umur {4 th Para: | Prematur: RIWAYATPENYAKIT : (ak ada? HIV-AIDS / Diabetus /SJantung / Lain-lain __ Atas indikasi Komplika ¢ Abortus: Anak hidup: | ~SC= Jenis persalinan : C94. Pengobatan Ibu yang dapat mempengaruhi bay}: Cara Pemberian obat .. remberian . OBYEKTIF DATA BAYI cy Bayi lahir tanggal : 1 =. 2eMlam ..433.9.4 Jenis kelamin laki-laki/perempuan J kembar. Keadaan bayi saat lahir cata menangis / menangis beberapa saat / tidak menaneys / selGrufy Tabph crahan / anggota gerak kebiruan / seluruh tubuh biru. meninggal _..cm, Lingkar Kepala . kem Berat badan oem, Lingkar dada: «+ Gram, Panjang badan : Kepala Kulit Jantung Hidunbg Paru- paru Mulut Abdomen = Telinga Genetalia Ekstremitas Anus . ANALISA. By ty V L yam pP PENATALAKSANAAN + menghene ction Ryr - member Sklep here heenea ay dexs puted tunjuk - Jsilah ttik-titik dengan basil pengkajian Minabard sisedane cestaKETERANGAN KELAHIRAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : . 2. Pada hari ini Silos. wtanggal .....!.c0...5..22Pukul ad 5 Telah lahir seorang bayi Jenis Kelamin ae / Perempuan * i * Jenis Kelahiran - fungpal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya Kelahiran ke Berat lahir Panjang Badan Diberi nama Dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten * Linekari vano ceenai