an Formulir Klaim Pelayanan Primer Peryelerggac arinan Sova 01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA Pasien ‘No Kunjungan: 018580111122P000377 Nomor Rekam Modis - ‘Tanggel Lahie 26/12/1995 Nomor Kartu Peserta 0002001867164 mur 26 tahun 10 bulan 20 ha Nik -3915056612950004 ‘Tenggal Pelayanan > 15/11/2022 Nama = SARMIYATI Jenis Pelayanan RuTP JJenis Kelamin Perempuan ‘Alamat DUSUN KUTHO Nomor HP 081312872405 Koluhan pasien saat datang ke FKTP: ‘Anamnesa: ~ PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeriksaan Generalis Tubuh: Tanda Vital: ee os Kesadaran :ComposmentisSuhu 36.006 Hidung: ae Sistole 110 mmHg Diastole = 70 mmHg ume ‘abtorsan Resp. Rate: 16.00 /menit Heart Rate = 86.00 bpm - ~ " Tinggi Badan: 156.om Berat Badan: 56.00k9 ‘profarings: ‘Ekstremitas.atas: LingkarPerut : 45.00 om wT 2301 a ee Leher: Riwayat Alergi Terepl: Diagnosa Primers $ao'2-Rovine pepe 1? ‘Non Mesikamentosa: biagnosa Seka —_ ‘eeterangan ini saya buat S202 dongatTali Pusat Vitis Salep/Tetes Mata* anda bahay | tmunisasi He* a a hay identifikash TgVbVth: hake 7 | kuning Nomor Batch \ Skrining Hipotiroid \ Kongenital* Kongenital “Bila belum diberikan | “Bila belum dibenkar | \ ~ Bet tanda pada yn tubuih mana \ ap tmpak ning \ dengan melinakar a he Masalah: \ Masalat Is oe Diryjuk ke** T Nama jelas petuaa | Nomplikas' ] Perdarahan ] Infeksi ] Hipertensi } Lain-lain. Sebutkan stikan bayi mendapat pelayanan kesehatan meriksaan pada lembar anak