Surat Pernyataan Pelayanan di FTP BRIS Kesehatan &} ‘Badan Penyelerguae Jainan Sos (01558011 -KLINIK SINDU MEDIKA wo Konjungans 015580170423P000091 Novorhetem Mete : ‘Tanggal Labit 261081997 Noor Karu Peseta + 0001534560813 um + 25tahun7 ban 19 et ue '3915046608970001 ‘Tonge! Polayanan + 08/04/2023 Nama ENV YUANOIKAPERDANANINGRUM Jeni Pelayanan + RITP Jenis Ketan Perempuan Ateat = DUSUN MASUHAN omer HP ons712271599 Pelayanan 1 Pelayanan Persalinan Normal 2 RIP cian mendapatan playanan an dkenatan or laa seta member var pasionseboga salah Pasi /Keluarga monyatakan bahwa benar, pasion akan informasi medis yang tetera di status Kesehst perselujuan kepada BPUS Kesehelan untuk menggun Satu syarat pengajuan kiaim pelayanan program JKN, Pasien /Keluarga 0 ENY YUANDIKA PERDANANINGRUM No telp yang dapat dihubungi: 8/04/2023 06:02:16 Dipindai dengan CamScannerPS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer Pepe on “4 01558011 - KLINIK SINDU MEDIKA =e To Konjung 6155001 0423PO0001 Rhames: - Tanta ae0etoo7 Kars Psona : ogoisaaseonta Unie stan 7 bdan 38 3150460070001 TanggalPetyanan 08042023 ENYYUANOIKAPEROAKANINGRIM nis Plana RTP Peromouan ‘omat DUSUN MASUHAN Kina pasion sat detang ho FAP - — PEMERIKSAANLFISIC Pomertsaan Generals Tuba Tanda Vita: aes ea Kesadorin:Conposments Subs 28006 tidus: antung: Shite faommig——Diasle Tommy : 5 FResp.Rate— ; 20.00 tment Heart Rate :60.00/pm Islings: — Tinggi Boden: 1560 Bort Boden: 70.0089 : 3 Lingkar Pert: 45.00 om nr 2078 ee eae ete: ‘strana: ‘emeisaan Penuniana Laboratorium: [7] ‘lotrocardiogram [7] Fiwayat Alerah : Diaonoaa rime Teri at's: Single spontanoous delivery, unspectiod Medikamentoss: iagnasa Sekunder: on Medikamentosa: i ‘awe: indakan (Prosedure) ‘oanosa - NS TAGIHAN NON KAPITAS! anon Nomol [lah doktar}: Tl Peralnan( Tol Pang( 080472023) Cera Pessina Nomal) Keadsan fo) Spe Kocohatan > dr Rin Aryan, AYU EKAWATL Ar Keb, ARIDWI WLIAYANT. Ard, Kab yang dlajokan "Rp-200.000 Groen saya bua esval dengan dla pelayanan yang dberkan dan dept pertanggungawabkan Pena >etugas Ent Ri 200025 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN Vang bertanda tangan dibawah ini save % i a> Neos Aluonat Webongan Keloares ic Mens hnya babe SETUAL TIDAK SETUST Umur Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Panunggalan, .. 20 ss Biga Saya yang menyatakan Yang maligsanskan | u PENAPISAN AWAL RUJUK IBU APABILA DIDAPATI SALAH SATU ATAU LEBIH PENYULI SEPERTI BERIKUT : >CRIWAYAT BEDAH SESAR XPERDARAHAN PERVAGINAM > 24 JAM) >SKETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN 2XIKTERUS ANEMIA BERAT 2 be Teen ot aw es sho aot dur 1 ies ‘32 Rondii bu KU ~. TO. “amg Nadi: sent NBS ‘rant Brent 2 Koran eriaseeat =P" one 16 Fy v0 00 BAY] BARU LAHIR. 2 “34, Berat badan. ZIP FM Serie ‘on ort 3 eeu mi: bak asa pest Baa 3 be De L Normal, tindakan : ngeringkan i. jatkan me ngsang taktil(akti) ras auc menyun Soe of han sete a a an reson et atta ingan put i eh ‘engerngkan ‘Menghengatkan ec FRangeand (kt) ainainsebutkan i situ Bebaskan klan napa Bebastgelmut bayi dan tempatksn pa ae gencoeae™ Tocasnn ; ipo tanan ie me . ; Sat bm - 5a baat 2 Gmail Been oii 0 erase Opt sane aan Braces _ienk ee A. pentane sa Bearman cin 2)? eo raja ela A on "td lsh ee Ta so. Moonta, ion Fangpean piste? tse ; 1, bene eo me Mee io eta bay a 1D Tidak asalen "ASE PEMANTAUAN KALAN “asia [wets [Fearen Ooh] Ned_ | SiN | rune Um ae | SE 2 om ous ees Masa ata sanaan asain or aa ssh aba Dipindai G Dipindai dengan CamScannerASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NTITAS ai a soins : yamaPasien ; ° Umar: @Gh Pendidikan: S| pekeriaan «Gyre Nama Suami ye" qt: RUF: Phy Pendidikan wv Pekerjaan Gulu. ‘Alamat ‘Tanggal/ Jam Gordaterse (/ 4 ha ee a. Keluban iba ; p. RIWAYAT PERSALINAN : - Tanggal persalians cee | ela Se | ee ~ Komplikasi persalinan : Ada / uw OND) ada sebutkan komplikasiny® ¢, Mobilisaal : MaGdib)/ Parsil / Belum BAK: I 4. Bliminasi : BAB()/ * fe, PELAYANAN KB NIFAS pil/ Suntik / 1UD / Implan / Kondom J MAL | MOW / ean, II OBYEKTIF DATA \ott ku © ufo 1D “Afamiig Subo 3h Nadi GU x / menit Pernapasen Dex/menit Palpasi itu: 7 gst, Kontraksi Rahim : HS Payudara + Benjolan : ada / ering susa Terbenam 7 LESGTI Pengeluaran AS! :Sudah / Kondisi VU :Penuh / Kondisi Perinium : Jahitan, Tanda infeksi : Ada / yacicosa Kondisi Vulva / vagina + He {toma / Varices / jhematom [gk Ga Pengeluaran Per vagina ‘ Lokdhea : pale ware udienet Bau / Jumlah Perdarahan 1 Oe oc Pemerikeaan 7: Hee IV. ANALISA py. FSWT ohn ask gore V, PENATALAKSANAAN Ibo peer (eeritotsron etl pr Spasrgerguror Yeo carteF garb) Rextatot Petunjuk ungukictitik dengan hasil penekejian jipindai dengan CamScannerKETERAI i NGAN KELAHIRAN ” bertanda tangan dibawah ini, mene a » Menerangkan bahwa : EM 22. .Pukul 22) yan pada hari ini" selah lahir seorang bayi Jenis Kelamin Lake ki ie Jenis Kelahirat ae: ‘mpuan * " “e 1 / kembar 2. / kembar 3 / lainnya* Pea ainnya Kelahiran ke Berat lahir Panjang Badan piberi nama Dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten jipindai dengan CamScanner‘warna bird atau pucat G. (GRIMANCE/ REFLEKS) Gerakan. sedikit Gerakan aktif A (ACTIVITY/ ‘TONUS OTOT) Lumpuh ‘Ekstremitas fleksi sedikit R (RESPIRATION/ USAHA Tidak ada Lambat ‘Menangis kuat BERNAFAS) INTERPRETAST: < : ASFIKSIA BERAT 4-6. ASFIKSIA RINGAN - SEDANG = SWWAKASFIKSIA Dipindai dengan CamScanner