+ 0002800134347 © 8315128906950001 = SURIJUMIvATI Kelamin + Perempuan Nomor HP 85602836604 Formulir Klaim Pelayanan Primer 0155B011 - KLINIK SINDU MEDIKA No Kunjungan: 018560119 122Po005@3 Tenge Lahr 02106/s985 oa 27 tahun 5 don 14 han Tanggal Pelayanan = zatsr20z2 ovis Pelayanan RUT ‘Alamat DUSUN PANDEKAN ‘Keluhan pasien saat datang ke FKTP: - Pemeriksaan Generalis Tubu Mata: Pan Kesadaran = Compos ments _Suhu 3600c Hidunas santung: Sistole 10 mmHg Diastole 70 mmi4g 7 j FResp-Rale :2200/ment Heart Rate €000/iem Tain: aa Tinggi Baden: 156 em Borat Badan 50.00 kg : Fieeeraa LingkarPerut 45,00 om IMT 2085 sates E : Leber: ‘Eatemitas bawah; Pemeriksaan Penunlang itogi: (7 Leborstodiare! [TT anece ac Eloktrocardiogram : [7] Riwayat Alergl ; Terapi: Diagnosa Primer, Medkamentosa: 238.2 - Routine postpartum follow-up " Non Mesikamentosa: Diagnosa Sekunder: : BME: Tindakan (Prosedure) = - Prognosa 2 LJENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan PNC: PNC I, Tal Persalinan : 22/11/2022 ‘Tenaga Kesehatan Rin Avant Biaya yang diajukan——:‘Rp25.000 Keterangan ini saya bual sesuai der Nema Pekiges Erie ams ota pelayanan yang diberkan dan dapat cipertanggunaiawabian gan dat Ponnehayarnan henebvat punches Coenen = 2 — ashany knning 4 ining F Kongenie! “pila belumTindakan’ Masalah: Tindakan masalah Tindakan Masalan TindakanKETERANGAN KELAHIRAN KETERANGAN KELAHIRAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Pada hari ini ...tanggal ... 2% Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin — : Laki - laki / oe Jenis Kelahiran : Tufggdl / kembar 2 / kembar 3 / lainnya * Kelahiran ke Berat lahir Panjang Badan Diberi nama Dan Orang tua Nama ibu Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pekerjaan Alamat Kecamatan Kabupaten sngkari yang ses4a! oi S E foe tangan, nama lengkeP» ni