LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) | KLINIK SINDU MEDIKA Date io Fionn Nama Peserta : Alamat Rumah : ... No. Kartu: LIED IDVOI2 tensi : ALO bo Diagnosa JENIS PEMERIKSAAN : Faskes Primer yang meminta [UYGila Darah Puasa ; [ ]Gula Darah 2 JPP : WAE DA gp=- | ! fvag te all EAL Stare ee tanda tangan & stempel BUKTI LAYANAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK nggal Pelayanan Petugas Laboratorium, Peserta inda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang B Dipindai dengan CamScannerLaboratorium KLINIK SINDU MEDIKA a Purwodadi Solo Km 07, Toroh Jin. Ray: ama san ATEIBN, cence umur Nomor kwitansi venanat LU ZB.. ee Nilai Nortnal 70 - 110 mg/dl |e a Petugas B Dipindai dengan CamScannerye {6} BPISKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan dif FKTP Nomor Rekam Medis - Tanggal Lahie 4210471966, Nomoe Kartu Peserta 001987177092 Umer 57 tahun 7 megan hot NIK 39150453046860001 vamggat Yerayanan 5 yey Ze9 Nama PARINI Jomvs Petayanan Promott denis Ketarnia £ Perempuan Atamat 5 QUSUN KRAJAN Nomor Hi - Pelayanan: layanan tanpa dikenakan jur biaya serta memberikan Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pel Se aan untuk mrenacunakan infarmasi madis vane tnrtara di statis kexahatan nasion gebacat nalth parsetiiian kenada RPIS. Pasion / Keluarga See PARINI Dipindei dengan CamScannerim Polayanan Primer Gp BEISKesehatan Formutir Klal = Rens onss nant - KLINIK SINDU MEDIA seni Ketan econ ‘OUSUM KRASAN PEMERINSAAN F130 Tanda Vit kecnsaran Component Suh 3.006 aon Dante 0. 2Rotmenn Heat Rate: 80.00 opm issem Dorat Badan: 50.0040 2s00en mr 2001 Pemeriksaan Penunlang Laboratorium : (71 Radiologt: (71 Erentrcaratogram : (7) Riwayat Alerol 5 Diasnesa Primer: Terapk: Diane 9 re a dependent diabetes mois wihout complications Medikamentosa Disgnasa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: MHP: Tindakan (Prosedure) Prognoss es “JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! eloyanan Gila Darah: Gula Darah Puasa (GOP) - PREVP\S | Hai (268.00 | Range Normal(80- 120 maria) Tenaga Kesehatan > dr SANTIKA PUSI RAHAYU WIUAYA Biaye yong diajukan ——: Rp20.000 yang éiberkan dan dapat dipertanggungiawablan + aim ‘Keterargan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan ~ AYU WISAYA, Nama Petugas Ent caisson 10-1625 B Dipindai dengan CamScanner