Formulir Klaim Pelayanan Primer

0195B123 - DELTA MUTIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0195B1230623P000831

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/05/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000090664367 Umur : 29 tahun 0 bulan 27 hari
NIK : 3515144605940001 Tanggal Pelayanan : 02/06/2023
Nama : DEVITA AYUNINGTYAS Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PANDEMONEGORO
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KENCENG-KENCENG

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 23.53 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- PELAYANAN PERSALINAN NORMAL
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh dokter ] : Tgl Persalinan( 02/06/2023 )-Tgl Pulang( 03/06/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : dr. YENNI WIDO PRASTYOWATI, TIWIK RETNO WULANJANU, S.Tr.Keb., DIA CHOIRUNNISAK Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp1.200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. YENNI WIDO PRASTYOWATI

05/07/2023 05:15:22