Formulir Klaim Pelayanan Primer

0033B032 - KLINIK LINA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0033B0320723P000335

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/04/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000250391474 Umur : 25 tahun 3 bulan 22 hari
NIK : 1205095304980007 Tanggal Pelayanan : 25/07/2023
Nama : SURAn TIKA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dusun II selotong
Nomor HP : 081271755875

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Keluar lendir ebrcampur dengan darah , sakit perut menjalar ke pinggang

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 26.84 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z37.0 - Single live birth Medikamentosa:
Costan , Etabion , Ciprofloxacin
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Persalinan Normal
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 25/07/2023 )-Tgl Pulang( 26/07/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NURUL HUDA , AMK, Marlina, SKM

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Marlina, SKM

03/08/2023 15:49:58