Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110222P000118

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/03/1994

Nomor Kartu Peserta : 0002390365833 Umur : 27 tahun 10 bulan 20 hari
NIK : 7204015403940003 Tanggal Pelayanan : 03/02/2022
Nama : ANISA FITRI S. HI. YAHYA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA DONGKO
Nomor HP : 081241429241

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 69.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 31.93 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 03/02/2022 )-Tgl Pulang( 04/02/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ANDI KARMILA

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ANDI KARMILA

27/02/2022 20:05:04