BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2202000004576

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : February 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 4.900.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

042300110122P000161 BESSE HERLINA (0000955640259) 31/01/2022 01/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANDI KARMILA Rp. 700.000

042300110222P000110 HIJRAH (0000954974597) 10/02/2022 11/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) JUMRIANI, AM.KEB Rp. 700.000

042300110222P000112 SUHILMI (0002405796873) 09/02/2022 10/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI RAHMA HARUM Rp. 700.000

042300110222P000116 NAJEMIATI (0001939122358) 12/02/2022 13/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANDI KARMILA Rp. 700.000

042300110222P000118 ANISA FITRI S. HI. YAHYA (0002390365833) 03/02/2022 04/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANDI KARMILA Rp. 700.000

042300110222P000141 JUMARIA (0000954960737) 27/02/2022 28/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI RAHMA HARUM Rp. 700.000

042300110222P000142 MIRA LESMANA (0000954937089) 26/02/2022 27/02/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI RAHMA HARUM Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/02/2022

Verifikator Pengaju Klaim