BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000007126

Provider : CISOMPET

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 13 Total Data : 13 Layak : 13 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 11.600.000 Total Tagihan : Rp. 11.600.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

MELATI ENDAH
102422011122P000119 03/11/2022 03/11/2022 Rp. 950.000 Layak
NURPRATIWI (0003270037443)

102422011122P000120 IYAM MASITOH (0000421747222) 02/11/2022 03/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P000314 NIA KURNIA (0002838186685) 09/11/2022 10/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P000315 SITI ROHAMAH (0000421145943) 09/11/2022 10/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P000412 TINTIN SURYANI (0002838178348) 13/11/2022 14/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P000509 KARMILAH (0002609360313) 15/11/2022 15/11/2022 Rp. 950.000 Layak

SOPY MARIA SURYANI

102422011122P000510 16/11/2022 16/11/2022 Rp. 700.000 Layak
(0002291362053)
ROSANTI AGUSTINA
102422011122P000651 18/11/2022 19/11/2022 Rp. 950.000 Layak
(0002911896371)

102422011122P000675 SITI HODIJAH (0000421759495) 13/11/2022 14/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P000680 RATNA KOMALA (0000420820817) 10/11/2022 11/11/2022 Rp. 700.000 Layak

102422011122P000877 NISA (0000421531929) 24/11/2022 25/11/2022 Rp. 950.000 Layak

102422011122P001021 MIA MELINDA (0001004134972) 27/11/2022 28/11/2022 Rp. 700.000 Layak

RIMBI HALIMATU
102422011122P001208 30/11/2022 30/11/2022 Rp. 950.000 Layak
SAKDIAH (0003112438386)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP Pada

Tanggal Selesai Verifikasi 13/12/2022 Tanggal 13/12/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, dr Titi Sari,M.Kes

Prian Ramdian 1976011020141 2 2001