BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2202000034272

Provider : POLEANG UTARA

Bulan Pelayanan : February 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 22 Total Data : 14 Layak : 14 Tidak Layak : 8

Total Tagihan : Rp. 2.725.000 Total Tagihan : Rp. 1.675.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

Tidak ada riwayat pemeriksaan

044900090222P000036 A. TENRY AJENG (0002172814571) 07/02/2022 07/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
ANC I
Tidak ditemukan riwayat
044900090222P000159 SEFTIANALISA (0000952738806) 05/02/2022 05/02/2022 Rp. 375.000 Tidak Layak penerbitan SEP di RS tujuan
rujukan

044900090222P000163 KURNIA (0000953902811) 05/02/2022 05/02/2022 Rp. 375.000 Layak

Tidak ada riwayat penerbitan SEP

044900090222P000164 JUMAINI (0003120755253) 18/02/2022 18/02/2022 Rp. 375.000 Tidak Layak
di RS tujuan

044900090222P000166 KUDUSIA (0002612200408) 04/02/2022 04/02/2022 Rp. 375.000 Layak

044900090222P000167 MISNAWATI (0002172737946) 03/02/2022 03/02/2022 Rp. 50.000 Layak

044900090222P000168 KURNIA (0000953902811) 03/02/2022 03/02/2022 Rp. 50.000 Layak

Tidak ada riwayat pemeriksaan

044900090222P000169 HARLINA (0003124944246) 09/02/2022 09/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
ANC I
ROHIYATUL JANNAH Tidak ada riwayat pemeriksaan
044900090222P000170 02/02/2022 02/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
(0002622344927) ANC I
NONONG SATRIANI
044900090222P000171 02/02/2022 02/02/2022 Rp. 50.000 Layak
(0003068878498)

044900090222P000172 SUPRIATI (0001074968223) 08/02/2022 08/02/2022 Rp. 50.000 Layak

044900090222P000173 JUARNI (0000133952062) 11/02/2022 11/02/2022 Rp. 50.000 Layak

044900090222P000174 AYU ANDIRA (0000954189112) 14/02/2022 14/02/2022 Rp. 50.000 Layak

NI KOMANG PURNA DEWI

044900090222P000175 15/02/2022 15/02/2022 Rp. 50.000 Layak
(0000949531948)

044900090222P000176 MASRINA (0002173000915) 14/02/2022 14/02/2022 Rp. 50.000 Layak

NI KADEK DAYANTINI
044900090222P000177 14/02/2022 14/02/2022 Rp. 50.000 Layak
(0001384260625)
Tidak ada riwayat pemeriksaan
044900090222P000178 CICI LESTARI (0002827943831) 19/02/2022 19/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
ANC I

044900090222P000179 YUNI (0000953362642) 19/02/2022 19/02/2022 Rp. 50.000 Layak

044900090222P000181 MISRAWATI (0002401908467) 23/02/2022 23/02/2022 Rp. 50.000 Layak

Tidak ada riwayat pemeriksaan

044900090222P000182 HIJRA WATI (0003255812763) 19/02/2022 19/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
ANC I

044900090222P000186 HASNI (0002172741096) 16/02/2022 16/02/2022 Rp. 375.000 Layak

Tidak ada riwayat pemeriksaan

044900090222P000187 ATIKA (0002172750388) 12/02/2022 12/02/2022 Rp. 50.000 Tidak Layak
ANC I

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 31/05/2022 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Sartianing Sartianing (......................................)