PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
Telp. 081341145115 email: pkmpoleangutara@gmail.com

KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT /PELANGGAN

TANGGAL SURVEY
NAMA : ………………………….
UMUR : ………………………….
ALAMAT: ………………………….
PENDIDIKAN : …..…………………..
POLI YANG DITUJU : ………………………………..

1 Bagaimana pendapat saudara tentang (P 6 Bagaimana Pendapat Saudara tentang (P

kesesuaian persyaratan dengan jenis ) Kompetensi/ kemampuan petugas )
pelayanannya? dalam pelayanan?
a Tidak sesuai a Tidak Kompeten
b KurangS 1 b KurangKom 1
esuai c 2 peten 2
Sesuai 3 c Kompeten
3
d Sangat sesuai 4 d Sangat Kompeten 4

2 7 Bagaimana pendapat Saudara tentang (P

Bagaimana pemahaman (P perilaku petugas dalam pelayanan )
Saudaratentang kemudahan prosedur ) terkait kesopanan dan keramahan?
pelayanan di unit ini ? a Tidak Sopan dan
a Tidak 1 Ramah 1
Mudah b 2 b Kurang Sopan dan 2
3 Ramah 3
4 4
KurangMud c Sopan dan Ramah
ah d Sangat Sopan dan Ramah
c Mudah
d Sangat Mudah

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang (P 8 Bagaimana Pendapat Saudara (P

kecepatan waktu dalam memberikan ) tentang kualitas sarana dan )
prasarana
a Tidak
a Buruk
Cepat b 1 1
2 b Cukup 2
3 c Baik 3
KurangCep
4 d Sangat Baik 4
at
c Cepat
d Sangat Cepat

4 Bagaimana Pendapat Saudara (P 9 Bagaimana Pendapat Saudara tentang (P

tentangkewajaran t arif/biaya dalam ) penanganan pengaduan pengguna )
pelayanan? layanan?
a Sangat a. Tidak Ada
Mahal b 1 b. Ada tetapi tidak berfungsi 1
Cukup 2 c. Berfungsi kurang maksimal 2
Mahal c 3 d. Dikelola dengan baik 3
Murah 4 4
d Gratis

5 Bagaimana Pendapat Saudara tentang (P

kesesuaian produk pelayanan antara )
yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang
diberikan?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang 2
Sesuai 3
4
c. Sesuai
d Sangat sesuai