KUISIONER SURVEI KEPUASAAN PELANGGAN

KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL CILEGON

Merupakan suatu perhargaan bagi kami apabila dapat melayani bapak/ibu. Untuk itu
kami membutuhkan masukan untuk evaluasi pelayanan di Klinik Bapelkes Krakatau Steel
agar menjadi lebih baik.

A. Data responden
1. Usia :……………………………………………….
2. Alamat :……………………………………………….
3. Pendidikan terakhir :…………………………………………….
4. Plan (Khusus Peserta PROKESPEN):……………………….

B. Survei Kepuasaan Pelanggan

Kuesioner Kepuasaan Pelangan

No
(lingkari/silang huruf sesuai dengan jawaban anda)
Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
1
Contoh : poli umum buka sesuai jam pelayanan, petugas pendaftaran dan perawat yang
bertugas berada di tempatnya, lab beroperasi seusai dengan jam pelayanan.
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
2 Bagaimana pendapat anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
4 Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran tarif/biaya dalam pelayanan
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4        
 Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan pelayanan yang diberikan?
5
Contoh : alur pelayanan sesuai dengan standar, penjelasan pemberian obat yang baik, waktu
tunggu hasil laboratorium sesuai dengan informasi yang diberikan
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
6 Bagaimana pendapat anda tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan  
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
Bagaimana pendapat anda tentang perilaku petugas dalam memberikan pelayanan terkait
7
keramahan dan kesopanan?
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
8 Bagaimana pendapat anda tentang kualitas sarana dan prasarana?  
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4  
     
9 Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan/keluhan?  
  a Tidak sesuai 1  
  b Kurang sesuai 2  
  c Sesuai 3  
  d Sangat Sesuai 4          

C. Saran Untuk Klinik Bapelkes Krakatau Steel Cilegon