Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000006101

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042300110822P000106 NUR HALIFAH (0002640419111) 27/08/2022 28/08/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110822P000108 IRDANIYANTI (0002119645427) 08/08/2022 09/08/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 14/10/2022 Pada Tanggal 18/10/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Andi Abdul Haris (......................................)

Anda mungkin juga menyukai