Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000006101

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : August 2022


Pelayanan : RITP

Total Data : 2

Total Tagihan : Rp. 1.400.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

042300110822P000106 NUR HALIFAH (0002640419111) 27/08/2022 28/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RAHMA, Amd.,Keb Rp. 700.000

042300110822P000108 IRDANIYANTI (0002119645427) 08/08/2022 09/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) JUMRIANI, AM.KEB Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/11/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai