BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2203000015959

Provider : HARUAI

Bulan Pelayanan : March 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 4.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103010322P000012 NURHADIJAH (0000895097542) 01/03/2022 01/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NITA ANGGRAINI,Amd. Keb Rp. 700.000

171103010322P000511 YULIANTI (0002659493035) 21/03/2022 21/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DINA ARIANTY,AM.KEB Rp. 700.000

171103010322P000514 WITA SURYATI (0001801991316) 02/03/2022 02/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) APRILYANA SINAGA, AMd.Keb Rp. 700.000

171103010322P000518 mahlia (0003129192202) 17/03/2022 17/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) JUMIATI, Amd. Keb Rp. 700.000

171103010322P000534 RISKA RAHMAWATI (0002720093973) 13/03/2022 13/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DINA ARIANTY,AM.KEB Rp. 700.000

171103010322P000645 EKA ROLINA (0002930658816) 24/03/2022 24/03/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) APRILYANA SINAGA, AMd.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/04/2022

Verifikator Pengaju Klaim