Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Ranap Mar 2022

    Diunggah oleh

    siti nuur jannah
    2 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK RANAP MAR 2022

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    FPK Ranap Mar 2022

    Diunggah oleh

    siti nuur jannah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BARABAI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2203000028176

    Provider : HARUAI

    Bulan Pelayanan : March 2022


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 27

    Total Tagihan : Rp. 12.200.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    171103010322P000678 PRASETYO TRIONO (0002372684196) 03/03/2022 05/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

    MUHAMMAD RAINALDY RAHMAN


    171103010322P000679 05/03/2022 08/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000
    (0001308710125)

    171103010322P000680 NUR AIDA (0001186675244) 02/03/2022 05/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

    MUHAMMAD ARKANUL FIRDAUS


    171103010322P000681 03/03/2022 05/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000
    (0003088113625)
    MUHAMMAD REVAN SAPUTRA
    171103010322P000682 13/03/2022 15/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000
    (0002612293705)

    171103010322P000683 LUSIA REGILINDA REBO (0002824101786) 13/03/2022 15/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

    171103010322P000684 EUIS (0000893850186) 17/03/2022 19/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

    171103010322P000685 ABD. MUID (0002742067978) 17/03/2022 18/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 200.000

    171103010322P000686 HABIBATUS SHOFIYAH (0001546729863) 22/03/2022 26/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 800.000

    171103010322P000687 GUSTI FARA DESTRIANA (0002659201806) 18/03/2022 21/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

    171103010322P000688 JONO SETIAWAN (0001820041582) 26/03/2022 28/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    171103010322P000689 RANGGA SAPUTRA (0002720150921) 23/03/2022 25/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    171103010322P000690 RUSMILAWATI (0000893821026) 23/03/2022 25/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    171103010322P000691 JAILANI (0000205628545) 21/03/2022 25/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 800.000

    171103010322P000692 LUSIA LODAN (0001060894282) 20/03/2022 23/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

    171103010322P000693 SAFIRA NOOR RIDHA (0001925517172) 21/03/2022 23/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    171103010322P000694 ANISA NORMAULIDA (0000894874961) 28/03/2022 30/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000
    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    171103010322P000695 FIRDAUS (0002720102422) 09/03/2022 10/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000

    MAHADIBA SYAHILA JUSTISI


    171103010322P000696 05/03/2022 08/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000
    (0003134266211)

    171103010322P000697 AHMAD JULIYANTO (0002425964354) 07/03/2022 08/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000

    WAHYU HENDRIYATNA SETIAWAN


    171103010322P000698 12/03/2022 14/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000
    (0002299345672)

    171103010322P000699 LINA MARYATI (0002479226139) 11/03/2022 14/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

    ELISABETH NOFISIA NGURA


    171103010322P000700 25/03/2022 26/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000
    (0001407102568)

    171103010322P000701 ARBAYAH (0000894670929) 12/03/2022 14/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    SYAKIRA ANJELITA BELVA


    171103010322P000702 11/03/2022 14/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000
    (0002369657237)

    171103010322P000703 KOMARI (0002452220818) 10/03/2022 12/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    171103010322P000704 BASTIAH (0002659731052) 10/03/2022 12/03/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/05/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai