Formulir Klaim Pelayanan Primer

17110301 - HARUAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 171103010323P000725

Nomor Rekam Medis : 157 Tanggal Lahir : 11/11/1979

Nomor Kartu Peserta : 0002884458339 Umur : 43 tahun 4 bulan 17 hari
NIK : 6309121111790001 Tanggal Pelayanan : 28/03/2023
Nama : SARIPUDIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DESA WALING
Nomor HP : 085251656032

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 79 mmHg - -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 54.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 28/03/2023 10:16 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 30/03/2023 13:30 )

Tenaga Kesehatan : dr. Endar Wibowo

Biaya yang diajukan : Rp500.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Endar Wibowo

29/04/2023 12:17:31