BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000028100

Provider : PROPPO

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 44

Total Tagihan : Rp. 18.000.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

133701011221P000023 PADLIYAH (0000776688164) 03/12/2021 04/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 180.000

133701011221P000025 AINOR ROFIQ (0002121599182) 02/12/2021 04/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

AHMAD ALIF FIRMANSYAH

133701011221P000034 03/12/2021 05/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000
(0002812912481)

133701011221P000040 ACHMADUR RIDHO (0003058854153) 04/12/2021 06/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000058 MULYANI (0001410185338) 03/12/2021 05/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000061 MISTIYAH (0000775482581) 06/12/2021 07/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 180.000

133701011221P000084 NAFHATUL JANNAH (0002812892692) 07/12/2021 09/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000093 IMAM AROFIKI (0002417849379) 06/12/2021 08/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000094 RAYYEH (0002812358002) 05/12/2021 07/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000095 MULYONO (0003112997488) 01/12/2021 02/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 180.000

133701011221P000096 LAILATUL QUDSIYAH (0003118363211) 04/12/2021 07/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 540.000

133701011221P000111 ABD WAHED (0000775565425) 08/12/2021 12/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 720.000

133701011221P000155 SALAMI (0000775802709) 14/12/2021 15/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 180.000

133701011221P000157 MUHAMMAD (0000776364535) 13/12/2021 15/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000179 EKA BIRAHMATIKA (0002812910624) 13/12/2021 16/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000199 ALIVIA SALSABILA (0002924772737) 14/12/2021 17/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000201 RAHMATI (0000775446085) 13/12/2021 16/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000285 MARDIYEH (0000775050636) 20/12/2021 21/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 180.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

133701011221P000304 SUDIN (0000775637706) 17/12/2021 20/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 540.000

133701011221P000308 DINIATUS SOLIHAH (0000774015309) 16/12/2021 18/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000398 AHMAD DANI (0000775504473) 22/12/2021 24/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000400 SULA (0000775395033) 22/12/2021 24/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

MUHAMMAD NASIHULWAN
133701011221P000403 21/12/2021 24/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000
(0002756956072)

133701011221P000424 MOHAMMAD RAMADHANI (0000775743491) 22/12/2021 25/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000425 MOHAMMAD KALLAF (0000776318736) 23/12/2021 25/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000426 FRADILA HIDAYAH (0002746720089) 24/12/2021 25/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 180.000

133701011221P000427 makdiyatul hawaij (0003123239984) 20/12/2021 25/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 900.000

133701011221P000428 ROYANI (0000775619807) 17/12/2021 19/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000429 ABD WAHED (0000775565425) 22/12/2021 24/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000430 ZAINAH (0000775143617) 24/12/2021 26/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000431 ali ridho ismail (0003124666653) 24/12/2021 26/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000432 SANAWIYAH (0000775517602) 24/12/2021 26/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000481 IDA ROSITA (0002812895908) 24/12/2021 27/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 540.000

133701011221P000494 SANIYAH (0000775598455) 26/12/2021 28/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 360.000

133701011221P000528 HATIMAH (0000775713936) 27/12/2021 28/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 180.000

133701011221P000603 SOFIANA DAMAYANTI (0000775566088) 27/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000604 AL-QOMARIYAH (0000774977084) 27/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000605 ROMAYYEH (0002812910117) 27/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000643 FUKARDIN (0002861754456) 28/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000645 SONO (0000775741678) 28/12/2021 31/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 540.000

133701011221P000646 ALI TOHIR (0000776682123) 30/12/2021 31/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 180.000

133701011221P000652 MAHRIYAH (0000776138837) 28/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000

133701011221P000654 MUKARROM (0000775600424) 24/12/2021 29/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ira Dwi Maya Rp. 900.000

YUMNA DZAKIYA ALFAHUNNISA

133701011221P000655 29/12/2021 31/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa MADINATUL HUJJAH Rp. 360.000
(0003073535651)

Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/03/2022

Verifikator Pengaju Klaim