BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000024229

Provider : SRI SUFIATI, S.ST

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 7.000.000 Total Tagihan : Rp. 7.000.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00149211221P000003 NUR FAIZAH (0002066434266) 01/12/2021 01/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000006 USWATUN HASANAH (0001048575813) 02/12/2021 02/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000013 ROIHATUL JANNAH (0000770075256) 07/12/2021 07/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000016 LASMIYATI (0000776891924) 09/12/2021 10/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000020 USWATUL HASANAH (0000776350179) 16/12/2021 16/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000025 SALAMI (0000775623014) 17/12/2021 17/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000030 LAILATUL HASANAH (0000777327344) 19/12/2021 19/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000034 RIKA RISKI HIDAYATI (0000775537075) 22/12/2021 23/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000036 MISNAWATI (0000773372362) 26/12/2021 26/12/2021 Rp. 700.000 Layak

B00149211221P000046 SITI RAHMAH (0000775675899) 31/12/2021 31/12/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 21/01/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator